U bent nu hier:

Behandeling van scabiës

Publicatie Nr. 08 - 19 augustus 2010
Jaargang 44
Rubriek Hoofdartikel
Auteur dr D. Bijl
Pagina's 85-90

onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie 

Scabiës ofwel schurft is een parasitaire infectie veroorzaakt door de mijt Sarcoptes scabiei. De aandoening die met hevige jeuk gepaard kan gaan, komt vooral in ontwikkelingslanden voor, minder vaak in de westerse wereld. Behandeling vindt plaats met de lokaal toepasbare insecticiden benzylbenzoaat of permetrine, of met oraal ivermectine. Lindaan en combinatiepreparaten met natuurlijke pyretrinen en synthetische pyretroïden, en met bioalletrine en piperonylbutoxide zijn niet meer verkrijgbaar (Gebu 2010; 44: 85-90).

 

Inleiding

Terug naar boven

Scabiës ofwel schurft is een parasitaire aandoening. Men spreekt van scabiës als sprake is van een infectie met de mijt Sarcoptes scabiei var. hominis. Bij infectie met één van de andere variëteiten, soorten of genera van de Sarcoptidae wordt gesproken van animale scabiës. Scabiës komt wereldwijd voor. Incidentieverschillen tussen bevolkingsgroepen en delen van de wereld zijn afhankelijk van het leefpatroon, de leefomstandigheden en de beschikbaarheid van behandeling. Risicogroepen in de westerse wereld zijn vooral personen met wisselende seksuele contacten, bewoners en personeel van zorginstellingen, en daklozen. Geschat wordt dat scabiës in Nederland bij 0,3-0,4 op de 1.000 patiënten per jaar in de huisartsenpraktijk voorkomt1 hetgeen neerkomt op ongeveer één patiënt per jaar per praktijk. Aangezien de diagnose lastig is te stellen en deze bij een deel van de patiënten door een dermatoloog of in een polikliniek voor Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) wordt gesteld, zal de werkelijke incidentie waarschijnlijk hoger zijn. Scabiës is geen aangifteplichtige infectieziekte. Er is wel een meldingsplicht voor instellingen waar kwetsbare populaties verblijven. Bij scabies norvegica ofwel scabies crustosa (zie paragraaf Klinisch beeld) dient contactopsporing in samenwerking met de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst (GGD) plaats te vinden.
Over de bestrijding van scabiës zijn een richtlijn en een informatiefolder van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu verschenen.2 3  Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een Farmacotherapeutische richtlijn over scabiës gepubliceerd.4 Voorts zijn er in de afgelopen jaren diverse overzichtsartikelen over scabiës in internationale medische tijdschriften verschenen.5 6
In dit artikel komen achtereenvolgens aan de orde levenscyclus, klinisch beeld, diagnose en transmissie, algemene en niet-medicamenteuze maatregelen, medicamenteuze behandeling, bijwerkingen, resistentie, contra-indicaties en interacties van antiscabiësmiddelen, en het gebruik daarvan tijdens zwangerschap en borstvoeding. Ten slotte volgt een plaatsbepaling.

 

Levenscyclus, klinisch beeld, diagnose en transmissie

Terug naar boven

Levenscyclus. De levenscyclus van de mijt begint als twee volwassen mijten zich nestelen in de huid van de menselijke gastheer, daar gangetjes graven in het stratum corneum (buitenste laag van de huid), paren en de vrouwelijke mijt daar vervolgens eitjes in legt (zie fig.). Na twee tot drie dagen komen de eitjes uit en komen de zespotige larven vrij die op de huid leven. Deze gaan na drie tot vier dagen over in achtpotige nimfen die zich in minimaal vier tot zeven dagen ontwikkelen tot een volwassen mijt. Hiermee is de levenscyclus, die twee tot drie weken duurt, voltooid.7 8
Klinisch beeld.
Scabiës veroorzaakt een jeukende polymorfe huidaandoening. Pathognomonisch zijn de gangetjes die gelegen zijn in de diepe delen van het stratum corneum. Ze verlopen kronkelig en zijn enkele millimeters tot anderhalve centimeter lang. De gangetjes bevinden zich vooral op de handen (interdigitale plooien en polsgewricht), de voetranden, de genitale regio, de billen, de voorste okselplooien, rond de navel en bij vrouwen ook in de tepelhof.7 Deze gangetjes zijn in de praktijk niet altijd makkelijk aantoonbaar. Het microscopisch aantonen van de mijt verkregen uit de gangetjes vormt de definitieve bevestiging van de diagnose.
Circa vier weken na de besmetting ontstaan de eerste jeukklachten die geleidelijk toenemen en na ongeveer drie maanden als zeer ernstig worden ervaren, met name ’s nachts. Op de aangedane plekken zijn de effecten van veelvuldig krabben zichtbaar.7 Aangenomen wordt dat het secreet, de uitwerpselen, de eitjes en de substanties op het oppervlak van de mijt aanleiding geven tot een allergische reactie, waardoor jeuk wordt veroorzaakt alsmede huidafwijkingen, zoals papels, vesikels, pustels, noduli, roodheid en schilfering. Waarschijnlijk spelen zowel de humorale als de cellulaire immuniteit daarbij een rol.
Een bijzondere vorm is scabies norvegica ofwel scabies crustosa die optreedt als het immuunsysteem van de gastheer de vermenigvuldiging van de mijt niet kan tegenhouden en er hyperinfectie ontstaat. Deze vorm kan met name voorkomen bij patiënten met een gecompromitteerd immunosysteem, zoals patiënten met een vergevorderde infectie met het humane immunodeficiëntievirus (HIV), of patiënten die een immunosuppressieve behandeling ondergaan. Ook psychogeriatrische patiënten en patiënten in zorginstellingen,9 patiënten met een paraplegie, verstandelijk beperkten en comateuze patiënten lopen een risico op deze vorm van scabiës. Patiënten met scabies crustosa herbergen soms meer dan een miljoen mijten en zijn erg besmettelijk. Het klinische beeld kenmerkt zich door hyperkeratose die doet denken aan psoriasis.9 Er kan sprake zijn van lymfadenopathie en eosinofilie. Jeuk kan hierbij opvallend weinig op de voorgrond staan. Bij immuno-incompetente patiënten is er een verminderde allergische reactie waardoor er minder jeuk is. Patiënten met paresen en/of paralysen kunnen moeilijk krabben. In alle genoemde gevallen wordt minder gekrabd, waardoor de diagnose niet direct wordt overwogen.
Er treden zelden complicaties op bij scabiës, behoudens secundaire bacteriële infecties met Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus.
Diagnose. De diagnose wordt meestal gesteld op grond van de nachtelijke jeukklachten en het aantreffen van laesies op de klassieke plaatsen. De diagnose wordt idealiter microscopisch bevestigd. De sensitiviteit van microscopisch onderzoek is echter laag vanwege het geringe aantal parasieten dat bij een gewone infectie in de huid aanwezig is.10

Figuur. Ontwikkelingsstadia van de mijt Sarcoptes scabiei var. hominis.*

<div align=left>* Met toestemming overgenomen uit: Currie BJ, McCarthy JS. Permetrin and ivermectin for scabies. N Engl J Med 2010; 362: 717-725. Copyright © (2010) Massachusets medical Society. All rights reserved.</div>
* Met toestemming overgenomen uit: Currie BJ, McCarthy JS. Permetrin and ivermectin for scabies. N Engl J Med 2010; 362: 717-725. Copyright © (2010) Massachusets medical Society. All rights reserved.

Transmissie. Voor besmetting met de mijt is langdurig contact (op arbitraire gronden wordt wel gesteld ≥15 min.) tussen twee personen nodig, zoals tussen partners of tussen moeder en kind. De mijt is gevoelig voor uitdrogen en kan moeilijk buiten de gastheer overleven.7 De volwassen vrouwtjes verlaten hun gangen niet. Besmetting vindt vooral plaats door de larven en nimfen die hun gangen verlaten en over de huid uitzwermen. Als de omstandigheden goed zijn (hoge vochtigheidsgraad en temp. >20 ºC), kunnen ze gemakkelijk een andere gastheer besmetten.7 Aangenomen wordt dat besmetting via kleding en beddengoed zelden voorkomt en alleen voorkomt als een besmet persoon direct voorafgaand in contact is geweest met de desbetreffende kleding en het beddengoed.11 Ook wordt aangenomen dat de mijten drie dagen bij kamertemperatuur (18-20 ºC) niet overleven.7
Scabies crustosa is gezien de enorme hoeveelheid mijten die overleven op huidschilfers, zeer besmettelijk voor zowel iedereen die huidcontact heeft gehad met de patiënt als voor degenen die indirect contact hebben gehad met de patiënt. Verspreiding vindt daarbij ook door middel van huidschilfers via de lucht plaats.

 

Behandeling

Terug naar boven

I. Algemene en niet-medicamenteuze maatregelen

De behandeling bestaat naast de hieronder beschreven medicamenteuze behandeling uit algemene en niet-medicamenteuze maatregelen, zoals was- en luchtvoorschriften.
Algemene maatregelen. Voor de praktijk is van belang dat, ofschoon effectief behandelde scabiës na een dag niet meer infectieus is, jeuk en huiduitslag ten gevolge van de dode mijten en hun secretie- en excretieproducten nog weken tot maanden daarna kunnen aanhouden.12 Het bewijs voor genezing wordt geleverd nadat de patiënt circa een maand is gevolgd, de klachten zijn afgenomen en de laesies zijn genezen en er geen nieuwe laesies zijn ontstaan. Indien de behandeling zou hebben gefaald, kunnen eitjes en mijten volwassen worden en persisteren de klachten. Onnodige herbehandeling met bijvoorbeeld lokale middelen kan aanleiding zijn tot het ontstaan van contactdermatitis.12 Aanhoudende jeuk, na een in principe effectieve therapie en bij een bevestigde diagnose, kan worden behandeld met mentholpoeder, een vette crème of een corticosteroïdcrème.13
Niet-medicamenteuze maatregelen. Personen die in contact zijn geweest met geïnfecteerde patiënten wordt geadviseerd zich gelijktijdig en op dezelfde wijze te laten behandelen als de patiënt.11 Dit advies is gebaseerd op algemene preventieprincipen en geldt voor personen uit hetzelfde gezin of huishouden en bij langdurig en frequent huidcontact. Achterwege laten hiervan kan opnieuw besmetting geven en daarmee persisterende jeuk bij de patiënt. Om dezelfde redenen wordt ook geadviseerd alle kleding, beddengoed en knuffels waarmee in de voorafgaande (twee tot) drie dagen contact is geweest, te wassen op minimaal 50-60 ºC of ze ten minste drie dagen in een afgesloten plastic zak te bewaren of drie dagen te luchten bij kamertemperatuur.13
Scabiës in instellingen en scabies crustosa wordt in de praktijk begeleid door de GGD en een dermatoloog. Bij zeer besmettelijke patiënten en bij combinaties met andere huidaandoeningen is herhaling van de behandeling en/of combinatie (ofschoon onderzoeksgegevens hierover ontbreken) van verschillende middelen aangewezen en wordt verwezen voor begeleiding door een dermatoloog. 


II. Medicamenteuze behandeling 

 

Farmacologie

Terug naar boven

Voor de medicamenteuze behandeling van scabiës zijn beschikbaar het lokaal toepasbare benzylbenzoaat (ofschoon het niet is geregistreerd voor de behandeling van scabiës), het lokaal toepasbare insecticide permetrine en het orale anthelminthicum ivermectine. De beide laatste middelen zijn geregistreerd voor de behandeling van scabiës. Voorts is de combinatie van bioalletrine en piperonylbutoxide (sinds 2009 niet meer in Nederland verkrijgbaar vanwege marketingtechnische redenen) en de combinatie van natuurlijke pyretrinen en synthetische pyretroïden onderzocht voor de behandeling van scabiës. Beide combinaties zijn niet geregistreerd voor de behandeling van scabiës. Lindaan werd ook toegepast, maar de productie, het op de markt brengen en het gebruik ervan is sinds 31 december 2007 verboden vanwege het feit dat het een toxische stof betreft die niet in het milieu wordt afgebroken.14 Een enkele maal werd malathion, een organofosforinsecticide met acaricide (mijtendodend) eigenschappen, toegepast. In vroegere tijden werd scabiës vaak behandeld met zwavelpreparaten.11
Benzylbenzoaat.
Benzylbenzoaat is niet geregistreerd voor de behandeling van scabiës, maar wordt hiervoor in de praktijk wel gebruikt.13 Veelal wordt een 25%-emulsie aangebracht op het gehele lichaam vanaf de nek of kaakranden.14 Het moet worden aangebracht op een schone, droge en afgekoelde huid.13 Als er sprake is van een sterk vervuilde huid, wordt aanbevolen deze voor toediening te wassen en daarna ten minste één uur te wachten totdat de huid goed droog is. Bij applicatie op een natte en warme huid wordt de absorptie vergroot en daarmee de kans op bijwerkingen.13 Bij kinderen jonger dan vier jaar, bij bedlegerige patiënten, bij scabies crustosa en bij patiënten met een verminderde afweer moet ook het gehele hoofd worden behandeld. In de praktijk wordt het middel meestal twee tot driemaal toegediend, waarbij de behandeling 24 uur na de laatste één- of tweemaal wordt herhaald.4 13 15 24 uur hierna dient het gehele lichaam met water en zeep te worden gewassen.  
Benzylbenzoaat doodt de eitjes van de mijt niet en kan derhalve niet als een acaricide middel worden beschouwd.13 Het wordt vanwege dit bezwaar in de praktijk met name toegepast tijdens de zwangerschap en bij het geven van borstvoeding als andere middelen gecontraïndiceerd zijn. Ook kan dit middel aan baby’s en kleine kinderen worden voorgeschreven.13 Bij gebruik van concentraties kleiner dan 25% bestaat er een risico op verminderde werkzaamheid en resistentievorming, ofschoon dit alleen in laboratoriumonderzoek is vastgesteld.16
Permetrine. Permetrine is een synthetisch pyretroïd. Bij insecten veroorzaakt blootstelling aan permetrine elektrochemische afwijkingen in de membraan van exciteerbare cellen. Dit leidt tot sensorische hyperexcitabiliteit, incoördinatie en uitputting. Waarschijnlijk berust de werking bij scabiës op eenzelfde mechanisme.17 De crème (5%) is geïndiceerd voor de behandeling van scabiës en schaamluis, de lotion (1%) voor de behandeling van hoofdluis. De crème wordt bij volwassenen en kinderen vanaf twee jaar aangebracht op het gehele lichaam vanaf de kaakrand tot onder de voetzolen. Bij kinderen tussen twee maanden en twee jaar dient permetrinecrème op het gehele lichaam te worden aangebracht. Het gezicht, de nek, de hoofdhuid en de oren dienen eveneens te worden behandeld.17 Daarna dient het middel acht tot 12 uur in te werken waarna het wordt afgewassen door middel van een douche met lauwwarm water en zeep. In de productinformatie wordt alleen de éénmalige behandeling genoemd. Als een tweede behandeling wenselijk wordt geacht, dan dient deze ten minste zeven dagen na de eerste behandeling te worden gegeven.17 Redenen voor een tweede behandeling zijn het ontbreken van tekenen van genezing van de oorspronkelijke laesies of het aanwezig zijn van nieuwe laesies.17 In de praktijk wordt niet routinematig een tweede behandeling gegeven.
Ivermectine. Ivermectine is geregistreerd voor de behandeling van intestinale strongyloidiasis, vastgestelde of vermoede microfilariëmie, en scabiës. Er is wereldwijd veel ervaring met het middel opgedaan.18 Ivermectine is een semisynthetisch derivaat van avermectine B1 en bindt selectief aan de glutamaatgereguleerde chloridekanalen in zenuw- en spiercellen van de parasiet, waardoor verlamming en dood bij de parasiet optreden.13 19
Gelijktijdig innemen van het slecht in water oplosbare ivermectine met een vetrijke maaltijd verhoogt de absorptie.13 De fabrikant adviseert echter innemen op een lege maag.18 Ivermectine wordt bij volwassenen en kinderen vanaf vijf jaar éénmalig gebruikt in een dosering van 200 μg/kg lichaamsgewicht. Bij gewone scabiës wordt de dosis herhaald als na twee weken nieuwe laesies zijn ontstaan of bij positief parasitologisch onderzoek. Bij scabies crustosa wordt de dosis altijd herhaald na acht tot 15 dagen en wordt het gecombineerd met lokale therapie.13
Bioalletrine en piperonylbutoxide.
Bioalletrine is een synthetisch insecticide en heeft een neurotoxische werking. Piperonylbutoxide heeft een zwak insecticide werking.
Natuurlijke pyretrinen en synthetische pyretroïden (phenothrine). Deze middelen worden in combinatiepreparaten toegepast met een synergistisch werkend insecticide (piperonylbutoxide) of met permetrine. 

 

Werkzaamheid

Terug naar boven

Algemeen. Hier wordt alleen het gerandomiseerde onderzoek beschreven dat is gepubliceerd in tijdschriften die een peer-reviewsysteem hanteren.
Systematische literatuuroverzichten. In een systematisch literatuuroverzicht dat in 2009 in de Cochrane-bibliotheek verscheen, zijn de gerandomiseerde onderzoeken met lokale en systemisch toegepaste geneesmiddelen voor de behandeling van scabiës geëvalueerd.11 Er werden 22 kleine onderzoeken met in totaal 2.392 patiënten opgenomen in het overzicht, waaronder één placebogecontroleerd onderzoek. Onderzocht werden  de lokaal toepasbare middelen benzylbenzoaat, (de niet in Nederland geregistreerde middelen) decametrine en crotamiton (‘over the counter’-middel, in Nederland niet in de handel maar wel in de ons omringende landen, gebruikt als jeukstillend en acaricide middel), natuurlijke pyretrinen, (het in Nederland niet meer toegestane) lindaan, permetrine en zwavel. Ivermectine was het enige oraal toegepaste middel dat werd onderzocht. De primaire uitkomstmaat was meestal het falen van de behandeling dat was gedefinieerd als klinisch gediagnosticeerde en/of microscopisch bevestigde persisterende infectie.
Ivermectine. Er is één gerandomiseerd dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek met ivermectine verricht bij 55 patiënten en het resultaat toonde dat er met ivermectine oraal minder behandelingen faalden dan met placebo (relatief risico RR 0,24 [95%BI=0,12-0,51]).20 Dit onderzoek is gepubliceerd in het Spaans en het ‘abstract’ bevat onvoldoende informatie om de kwalitatieve aspecten van het onderzoek te kunnen beoordelen.20
In een gerandomiseerd open onderzoek is de werkzaamheid van ivermectine vergeleken met lokaal toegepast permetrine bij 88 patiënten.21 De resultaten toonden dat met éénmalige ivermectinetoediening 70% van de patiënten (n=44) was genezen, en dat dit percentage na twee weken opliep tot 95% na tweemalige toediening. Een eenmalige permetrinetoediening gaf een genezingspercentage van 97,8%. In het Cochrane-overzicht wordt geconcludeerd dat na twee weken behandeling met ivermectine vaker behandelingen hadden gefaald dan met permetrine (RR 13,50 [1,84-99,26]).21
Voorts zijn in het Cochrane-overzicht drie gerandomiseerde onderzoeken opgenomen waarin ivermectine met benzylbenzoaat is vergeleken.22-24 In het eerste onderzoekergeblindeerde onderzoek bij 110 kinderen van zes maanden tot 14 jaar in Vanuata in Oceanië werden de kinderen tot drie weken na de éénmalige behandeling gevolgd.22 80 kinderen voltooiden het onderzoek. De resultaten toonden geen significante verschillen tussen beide behandelingen: met ivermectine (200 μg/kg lich. gew.) genas 56% van de kinderen en met benzylbenzoaat genas 51%. In dit onderzoek werd benzylbenzoaat toegediend in een sterkte van 10%.22 In het tweede beoordelaargeblindeerde onderzoek bij 44 patiënten van vijf tot 56 jaar in Frans-Polynesië werd de werkzaamheid vergeleken van ivermectine (100 μg/kg lich. gew.) en benzylbenzoaat (10%-oplossing).23 Dertig dagen na de éénmalige behandeling waren de genezingspercentages 70% in de ivermectinegroep en 48% in de benzylbenzoaatgroep, een niet-significant verschil. De auteurs concluderen dat ivermectine een alternatief is voor benzylbenzoaat.23 In het derde onderzoek (waarbij de blindering niet duidelijk was) bij 58 patiënten in Nigeria, waarvan 13 kinderen van vijf tot 14 jaar, is de werkzaamheid vergeleken van ivermectine (200 μg/kg lich. gew.) en benzylbenzoaat (25%-emulsie).24 Vier weken na de behandeling toonden de resultaten dat met ivermectine de jeuk bij 93% van de patiënten was verdwenen tegenover 48% met benzylbenzoaat, een significant verschil.24

In de praktijk is het stellen van de diagnose scabiës lastig.

Vergelijkende onderzoeken met lokaal crotamiton (2 ond., 195 pat.) en lokaal lindaan (5 ond., 753 pat.) blijven buiten beschouwing, aangezien lindaan niet meer dient te worden toegepast.
Permetrine. In een gerandomiseerd onderzoekergeblindeerd onderzoek met 40 patiënten is de werkzaamheid van permetrine vergeleken met een combinatie van natuurlijke pyretrinen en piperonylbutoxide.25 Na vier weken waren alle 40 patiënten genezen.25 Vergelijkende onderzoeken van permetrine met crotamiton (2 ond., 196 pat.) en lindaan (5 ond., 835 pat.) blijven buiten beschouwing.
Overige middelen. Tussen de overige onderzochte lokaal toegepaste middelen bleken er geen significante verschillen in het aantal gevallen waarin de behandeling faalde. Het betrof vergelijkende onderzoeken van crotamiton versus lindaan (1 ond., 110 pat.), lindaan versus zwavel (1 ond., 100 pat.), benzylbenzoaat versus zwavel (1 ond., 158 pat.) en benzylbenzoaat versus natuurlijke pyretrinen en piperonylbutoxide (1 ond., 240 pat.).
Overige onderzoeken. Na het verschijnen van het bovengenoemde literatuuroverzicht zijn nog enkele onderzoeken gepubliceerd.26 27 In het eerste gerandomiseerde open onderzoek bij patiënten in Senegal is de werkzaamheid van ivermectine (150-200 μg/kg lich. gew.) vergeleken met benzylbenzoaat (12,5% eenmalig of tweemalig binnen 24 uur).26 Na een eerste geplande interimanalyse toen 181 patiënten waren ingesloten, bleek dat twee weken na de behandeling 68,8% van de patiënten was genezen die tweemalig benzylbenzoaat hadden gebruikt en 54,4% van de patiënten die het eenmalig hadden gebruikt, tegenover 24,6% die ivermectine hadden gebruikt. Na vier weken waren de genezingspercentages respectievelijk 95,8%, 76,5% en 43,1%.26
In het tweede open onderzoek in Nigeria werden 210 patiënten van vijf tot 65 jaar gerandomiseerd naar een behandeling met ivermectine oraal (200 μg/kg lich. gew.) of naar een lokale behandeling met benzylbenzoaat (25%) én een zwavelbevattende zeep.27 Personen bij wie na twee weken nog persisterende laesies aanwezig waren, kregen een tweede behandeling. De resultaten toonden na twee weken dat bij 79% van de patiënten die waren behandeld met ivermectine en bij 59% van hen die lokaal waren behandeld de laesies waren verdwenen, een significant verschil. Na vier weken waren deze getallen respectievelijk 95% en 86%, eveneens een significant verschil. De onderzoekers concluderen dat in vergelijking met een lokale behandeling van scabiës met benzylbenzoaat én een zwavelbevattende zeep, een behandeling met ivermectine ten minste even werkzaam is en sneller tot verbetering leidt.27

 

Bijwerkingen

Terug naar boven

Van benzylbenzoaat zijn de belangrijkste bijwerkingen irritatie van de huid, jeuk en allergische huidreacties.13 Het middel heeft een onaangename geur.
Bij permetrine kunnen allergische huidreacties voorkomen, alsmede voorbijgaande klachten, zoals een branderig of stekend gevoel op de huid, erytheem, oedeem, eczeem, huiduitslag en jeuk tot vier weken na de behandeling.13 17 Een aantal van deze voorbijgaande verschijnselen van irritatie, zoals erytheem, oedeem, eczeem, huiduitslag en jeuk, kunnen ook voorkomen als behorende tot het natuurlijke verloop van scabiës.17
De productinformatie van ivermectine vermeldt als bijwerkingen voorbijgaande hypereosinofilie, leverfunctiestoornissen en hematurie.18 Bij gebruik van ivermectine kan aan het begin van de behandeling de jeuk verergeren. Zeer zelden zijn toxische epidermale necrolyse en het syndroom van Stevens-Johnson gemeld. In een verpleeghuis in Canada was er na een scabiësinfectie die, nadat behandeling met lokale middelen had gefaald, werd behandeld met ivermectine, in de maanden erna sprake van een verhoogd risico op overlijden.28 In ingezonden brieven wordt gewezen op andere mogelijke verklaringen voor de toename in mortaliteit bij de behandelde ouderen, zoals de ernst van de dementie of de effecten van de andere scabicide middelen.29 In een andere brief wordt er op gewezen dat bij honden met scabiës een relatie tussen overlijden en ivermectine al langer bekend was.29 De gegevens uit Canada dateren van 1997, zijn gemeld bij de Amerikaanse registratieautoriteit en sindsdien zijn geen nieuwe meldingen gedaan.
Er zijn meer bijwerkingen van ivermectine beschreven, maar deze traden op bij de behandeling van infecties met Strongyloides stercoralis, Wuchereria bancrofti en Onchocerca volvulus (waarmee veel ervaring is opgebouwd) en werden beschouwd te zijn gerelateerd aan onder meer het afsterven van de parasieten en niet aan het middel.8 De Mazzoti-reactie,30 die gepaard gaat met koorts, urticaria, orthostatische hypotensie, bronchospasme en neurologische verschijnselen, is te wijten aan het massaal afsterven van systemisch verspreide parasieten, maar wordt niet verwacht bij de behandeling van scabiës. Er zijn circa 400 miljoen behandelingen van onchocerciasis met ivermectine verstrekt. Tot op heden werden 207 ernstige bijwerkingen gerapporteerd, hetgeen neerkomt op 1/800.000 behandelingen. Er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld die direct konden worden gekoppeld aan ivermectine.31

 

Resistentie

Terug naar boven

Over het voorkomen van resistentie van de mijt tegen de beschikbare geneesmiddelen zijn weinig gegevens bekend. Van benzylbenzoaat is in vivo geen resistentie aangetoond, wel is er bij enkele patiënten in vitro een verminderde gevoeligied van Sarcoptes scabiei var. hominis aangetoond ten opzichte van permetrine. In Australië werd bij twee patiënten met recidiverende scabies crustosa en na meervoudige behandeling met ivermectine resistentie tegen ivermectine aangetoond, zowel in vivo als in vitro.32
In Nederland is beschreven dat een geval van scabiës in een verpleeghuis, ondanks standaard niet-medicamenteuze behandeling en medicamenteuze behandeling met lindaan en ivermectine, aanleiding gaf tot een uitbraak van scabiës in dat verpleeghuis en daarbuiten.33 Behandeling met permetrine leidde tot verdwijnen van de infectie. De auteurs nemen aan dat herinfectie geen verklaring vormde voor deze moeilijk te behandelen uitbraak van scabiës, maar dat de mijten niet gevoelig waren voor lindaan en ivermectine.33

 

Contra-indicaties en interacties

Terug naar boven

De enige contra-indicatie voor toepassing van benzylbenzoaat of ivermectine is overgevoeligheid voor de desbetreffende werkzame stof.13 Voor permetrine geldt dit ook, maar tevens is er een contra-indicatie bij overgevoeligheid voor andere pyrethroïden of pyrethrinen of voor een van de bestanddelen van de crème.17 Alleen van ivermectine is een klinisch relevante interactie bekend, namelijk met ritonavir dat het metabolisme van ivermectine remt.
Leeftijd geldt niet als contra-indicatie, behoudens voor ivermectine (vanaf vijf jaar of 15 kg) en permetrine (vanaf twee mnd.).13

 

Gebruik tijdens zwangerschap en lactatie

Terug naar boven

Benzylbenzoaat kan voor zover bekend zonder bezwaar worden gebruikt tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding. In de VS was benzylbenzoaat verboden omdat de belangrijkste metaboliet benzylalcohol in verband was gebracht met neonatale intoxicatieverschijnselen (gaspingsyndroom). Dit syndroom trad op nadat benzylalcohol was toegepast bij het reinigen van centraal veneuze catheters. Van benzylbenzoaat zijn na lokale toepassing geen belangrijke bijwerkingen gerapporteerd.34
Van permetrine is in dierproeven gevonden dat het in de moedermelk overgaat. Toxicologische voortplantingsonderzoeken van permetrine ontbreken of zijn ontoereikend, maar de beschikbare gegevens wijzen niet op een verhoogde incidentie van foetale schade of andere nadelige effecten op het voortplantingsproces.13 Er zijn volgens de productinformatie onvoldoende gegevens over het gebruik van permetrine bij zwangere vrouwen.17 Terughoudendheid moet worden betracht bij het voorschijven aan zwangere vrouwen.17 Er is één patiëntenserie van 113 vrouwen gepubliceerd over de effecten van blootstelling aan permetrine 1% (en niet de voor scabiës gebruikte 5%-crème) tijdens de zwangerschap, waarvan 31 in het eerste trimester, en de zwangerschapsuitkomsten.35 Aan de vrouwen werden 131 zwangere controlepersonen gekoppeld, die overeenkwamen wat betreft leeftijd, rook- en drinkgewoonten, en die geen geneesmiddelen hadden gebruikt tijdens de zwangerschap. De resultaten toonden geen verhoogd risico op negatieve zwangerschapsuitkomsten of aangeboren afwijkingen.
Toxicologische voortplantingsonderzoeken van ivermectine hebben bij proefdieren reproductietoxiciteit aangetoond, waarvan de betekenis voor de mens onzeker is.13 Gegevens over een beperkt aantal (ca. 300) zwangerschappen waarbij in grootschalige campagnes tegen onchocerciasis blootstelling aan ivermectine optrad, wijzen niet op bijwerkingen, zoals aangeboren afwijkingen of spontane abortus in het eerste trimester.18 Minder dan 2% van ivermectine gaat over in de moedermelk. De veiligheid van ivermectine bij pasgeboren kinderen is niet vastgesteld.18

 

Terug naar boven

Plaatsbepaling


Infecties met Sarcoptes scabiei komen in de westerse wereld weinig frequent voor. De aandoening wordt overgebracht door intensief lichamelijk contact. Voor de medicamenteuze behandeling van scabiës zijn het lokaal toepasbare insecticide permetrine geregistreerd en het orale anthelminthicum ivermectine. Het lokaal toepasbare benzylbenzoaat is niet geregistreerd voor de behandeling van scabiës, maar wordt hiervoor in de praktijk wel gebruikt. Ook is de combinatie van bioalletrine en piperonylbutoxide onderzocht voor de behandeling van scabiës, maar deze combinatie is sinds 2009 in Nederland niet meer verkrijgbaar. Lindaan werd ook toegepast, maar is sinds 2008 op grond van een Europese verordening niet meer in de handel vanwege toxiciteit. Met deze middelen is slechts weinig goed gerandomiseerd onderzoek verricht. Er is slechts één dubbelblind onderzoek gepubliceerd, de onderzoeken omvatten slechts kleine patiëntenaantallen, het meeste onderzoek is in niet-westerse landen verricht, de onderzochte doseringen zijn niet steeds conform de registratietekst en de vervolgduur van de onderzoeken is beperkt tot enkele weken. Met ivermectine is het meeste vergelijkende onderzoek verricht. In vergelijking met benzylbenzoaat was ivermectine in drie onderzoeken beter werkzaam, in twee onderzoeken was er geen verschil in werkzaamheid en in één onderzoek was ivermectine minder werkzaam dan benzylbenzoaat. In een direct vergelijkend onderzoek was permetrine beter werkzaam dan ivermectine. In vergelijkend onderzoek tussen benzylbenzoaat of permetrine en natuurlijke pyretrinen/piperonylbutoxide was er geen verschil in werkzaamheid. Het bijwerkingenpatroon van ivermectine is ongunstiger dan dat van de overige middelen. Er zijn slechts zeer beperkte aanwijzingen dat resistentievorming van de mijt tot mogelijke problemen bij de behandeling aanleiding kan geven. Dat geldt voor benzylbenzoaat en ivermectine, maar niet voor permetrine.
De werkzaamheid van benzylbenzoaat is op grond van de gepubliceerde onderzoeken niet goed te beoordelen, aangezien veelal lagere doseringen werden gebruikt dan de aanbevolen. Van permetrine kan worden vastgesteld dat het de gunstigste balans van werkzaamheid en bijwerkingen heeft.
In de praktijk kan de arts de behandelmogelijkheden en de te verwachten resultaten en bijwerkingen met de patiënt bespreken en kan daarna een keuze worden gemaakt. Permetrine wordt eenmalig gegeven en er dienen hygiënische maatregelen ten aanzien van kleding en beddengoed te worden genomen. Het middel kan worden gegeven vanaf de leeftijd van twee maanden. Permetrine heeft weinig bijwerkingen en ook weinig ernstige bijwerkingen. Voor de behandeling met benzylbenzoaat zijn twee tot drie lokale behandelingen in drie dagen nodig en evenzo vele malen wassen van beddengoed en kleding. De besmettelijkheid is pas verdwenen na de laatste behandeling, er zijn minder ernstige bijwerkingen. Voor baby’s tot twee maanden is benzylbenzoaat de enige mogelijkheid. Voor zwangeren en bij het geven van borstvoeding kunnen benzylbenzoaat en permetrine worden gegeven. Het alternatief is eenmalig ivermectine oraal met eenmaal wassen van beddengoed en kleding. Het nadeel is mogelijk een wat grotere kans op zeldzame ernstige bijwerkingen en een mogelijk niet altijd optimale effectiviteit. Dat laatste geldt ook voor benzylbenzoaat.

Trefwoorden: scabiës, ivermectine, permetrine, benzylbenzoaat, natuurlijke pyretrinen, piperonylbutoxide

Stofnaam merknaam®
benzylbenzoaat Benzylbenzoaat FNA
ivermectine Stromectol
permetrine Loxazol
ritonavir Norvir



Literatuurreferenties

1. Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, Schellevis FG.i Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk.
Utrecht, Bilthoven: NIVEL,  Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2004.
2. Scabies, LCI/GR 2007 [document op het internet]. Via: http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Scabies/scabies.jsp.
3. Informatiestandaard Infectieziekten (ISI) Schurft [document op het internet]. URL: http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Scabies/Schurft_ISI.jsp.
4. Folmer H, Knuistingh Neven A. Farmacotherapeutische Richtlijn Scabies [document op het internet]. Via: http://download.nhg.org/FTP_NHG/standaarden/FT R/Scabies.html.
5. Johnston G, Sladden M. Scabies: diagnosis and treatment. BMJ 2005; 331: 619-622.
6. Heukelbach J, Feldmeier H. Scabies. Lancet 2006; 367: 1767-1774.
7. Vloten WA van, Degreef  HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R (red.). Dermatologie en venereologie. 3e druk.  Amsterdam: Elsevier, 2001.
8. Currie BJ, McCarthy JS. Permetrin and ivermectin for scabies. N Engl J Med 2010; 362: 717-725.
9. Koene RPM, Tjioe M, Hoondert K, Vrie W van de, Olde Rikkert MGM, Wulf M, et al. Uitbraak van scabiës in 1 ziekenhuis en 8 zorginstellingen door een geriatrische patiënt met scabies crustosa. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 918-923.
10. Walton SF, Currie BJ. Problems in diagnosing scabies, a global disease in human and animal populations. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 268-279.
11. Strong M, Johnstone P. Interventions for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev 2007; (3): D000320.
12. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al (eds.). Harrison’s principles of internal medicine. New York: McGraw Hill, 2008.
13. Informatorium Medicamentorum. KNMP: Den Haag, 2010.
14. Verordening (EG)° Nr. 850/2004 betreffende persistente organische verontreinigende stoffen en tot wijziging van Richtlijn 79/117/EEG [document op het internet]. Via: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2004:158:0007:0049:NL:PDF.
15. Van Loenen AC, Sitsen JMA (red.). Farmacotherapeutisch Kompas: medisch farmaceutische voorlichting. Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2010.
16. Walton SF, Myerscough MR, Currie BJ. Studies in vitro on the relative efficacy of current acaracides for Sarcoptes scabiei var. hominis. Trans R Soc Med Trop Hyg 2000: 94: 92-96.
17. Productinformatie permetrine (Loxazol®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
18. Productinformatie ivermectine (Stromectol®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
19. De Vries H, Kuiper J, de Boer AG, et al. The blood-brain barrier in neuroinflammatory diseases. Pharm Rev 1997; 49: 143-156.
20. Macotela-Ruiz E, Peña-González G. The treatment of scabies with oral ivermectine. Gac Med Mex 1993; 129: 201-205.
21. Usha V, Gopalakrishnan NTV. A comparative study of oral ivermectine and topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 236-240.
22. Brooks PA, Grace RF. Ivermectin is better than benzyl benzoate for childhood scabies in developing countries. J Paediatr Child Health 2002; 38: 401-404.
23. Glaziou P, Cartel JL, Alzieu P, Briot C, Moulia-Pelat JP, Martin PM. Comparison of ivermectine and benzyl benzoate for treatment of scabies. Trop Med Parasitol 1993; 44: 331-332.
24. Nnoruka EN, Agu CE. Successful treatment of scabies with oral ivermectine in Nigeria. Trop Doct 2001; 31: 15-18.
25. Amerio PL, Capizzi R, Milani M. Efficacy and tolerability of natural synergized pyrethrins in a new thermo labile foam formulation in topical treatment of scabies: a prospective, randomized, investigator-blinded, comparative trial vs. permethrin cream. Eur J Dermatol 2003; 13: 69-71.
26. Ly F, Caumes E, Ndaw CAT, Ndiaye B, Mahé A. Ivermectin versus benzyl benzoate applied once or twice to treat human scabies in Dakar, Senegal: a randomized controlled trial. Bull World Health Organ 2009; 87: 424-430.
27. Sule HM, Thacher TD. Comparison of ivermectine and benzyl benzoate lotion for scabies in Nigerian patients. Am J Trop Med 2007; 76: 392-395.
28. Barkwell R, Shields S. Deaths associated with ivermectine treatment of scabies. Lancet 1997; 349: 1144-1145.
29. Deaths associated with ivermectine treatment of scabies [letters]. Lancet 1997; 349: 215-216.
30. Chijioke CP, Okonkwo PO. Adverse events following mass ivermectin therapy for onchocerciasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992; 86: 284-286.
31. Basánez MG, Pion SD, Boakes E, Filipe JA, Churcher TS, Boussinesq M. Effect of a single/dose ivermectin on Onchocerca volvulus: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2008; 8: 310-322.
32. Currie BJ, Harumal P, McKinnon M, Walton SF. First documentation of in vivo and in vitro ivermectin resistance in Sarcoptes scabiei. Clin Infect Dis 2004; 39: e8-12.
33. Hoek JA van den, Weerd JA van de, Baayen TD, Molenaar PM, Sonder GJ, Ouwerkerk IM van, et al. A persistent problem with scabies in and outside a nursing home in Amsterdam: indications for resistance to lindaan and ivermectine. Eurosurveillance 2008; 13: 1-2.
34. Schaefer C, Peters P, Miller RK. Drugs during pregnancy and lactation. Amsterdam: Elsevier, 2007.
35. Kennedy D, Hurst V, Konradsdottir E, Einarson A. Pregnancy outcome following exposure to permethrin and use of teratogen information. Am J Perinatol 2005; 22: 87-90.

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd