U bent nu hier:

Interacties met kruidengeneesmiddelen*

Publicatie Nr. 04 - 20 april 2012
Jaargang 46
Rubriek Hoofdartikel
Pagina's 37-41

* Dit artikel is een vertaling en bewerking, onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie, van: Moses GM, McGuire TM. Drug interactions with complementary medicines dat verscheen in ons Australische zusterblad Australian Prescriber 2010; 31: 177-180.

Een interactie tussen geneesmiddelen kan leiden tot een veranderde werkzaamheid of tot (meer) bijwerkingen. Ook kruidengeneesmiddelen kunnen interacties aangaan met andere geneesmiddelen. Hierover zijn doorgaans weinig gegevens beschikbaar. Het gebruik van deze middelen kan buiten het zicht van artsen en apothekers plaatsvinden en het is van belang dat artsen en apothekers hiernaar vragen (Gebu 2012; 46:37-41).

Casus.
Een 34-jarige man bekend met psoriasis komt bij zijn dermatoloog vanwege een plotse verergering van zijn psoriasis. Vanwege de ernst van de aandoening en omdat lokale behandelingen onvoldoende werkzaam waren, is de patiënt zes maanden geleden begonnen met een behandeling met ciclosporine. De ernst en uitgebreidheid van de aandoening namen hierdoor af en besloten werd om deze behandeling te continueren. De patiënt heeft geen idee waardoor de aandoening ineens zo is verergerd. Immers neemt hij trouw zijn geneesmiddelen in. Bij doorvragen van de dermatoloog blijkt dat de patiënt recent veel psychische stress heeft en neerslachtig is. Dit kan een mogelijke oorzaak zijn voor de verergering. Via een website kocht hij bovendien een preparaat met sint-janskruid, daarvan stond vermeld dat het zou helpen bij een depressieve stemming. Een natuurlijk preparaat kan toch geen kwaad? De dermatoloog legt uit dat sint-janskruid de werking van ciclosporine kan verminderen en dat dit vermoedelijk de reden is van de terugkeer van zijn klachten. Hij adviseert de patiënt het sint-janskruidpreparaat niet meer te gebruiken. Voor de behandeling van de depressieve klachten verwijst hij de patiënt naar de huisarts. Ongeveer een week na het staken van het kruidenpreparaat treedt verbetering in.

 

Inleiding

Terug naar boven

Uit kruiden bereide geneesmiddelen, in dit artikel kruidengeneesmiddelen ofwel fytotherapeutica genoemd, bevatten als werkzame bestanddelen uitsluitend bewerkte of onbewerkte (delen van) planten, plantenmaterialen of combinaties daarvan.1 Het gebruik van deze middelen is niet zonder risico’s. Ze kunnen bijwerkingen veroorzaken en interacties aangaan met andere (reguliere) geneesmiddelen. 
Voor kruidengeneesmiddelen geldt in Nederland maar ook in de andere lidstaten van de Europese Unie (EU) een registratieplicht.2 3 Ze zijn vaak niet receptplichtig en kunnen afhankelijk van de afleverstatus (zie hieronder) onder meer worden verkregen via apotheken, drogisterijen, maar ook via het internet. Het gebruik kan dus buiten het zicht van zorgverleners plaatsvinden. Exacte gegevens over het aantal gebruikers van kruidengeneesmiddelen in Nederland zijn niet bekend.
In dit artikel worden eerst de registratie en de afleverstatus van kruidengeneesmiddelen besproken. Vervolgens zal in algemene zin worden ingegaan op interacties, de klinische relevantie en de onderbouwing daarvan. In aparte paragrafen komen de interacties met <font color="#074997">Ginkgo biloba en Hypericum perforatum ofwel sint-janskruid aan bod, omdat hierover de meeste gegevens zijn gedocumenteerd. Daarna zullen interacties met de overige kruidengeneesmiddelen worden besproken. Afgesloten wordt met een plaatsbepaling.

 

Registratie en afleverstatus van kruidengeneesmiddelen

Terug naar boven

Registratie. Sinds mei 2011 is de Europese richtlijn ’Traditionele kruidengeneesmiddelen’ van kracht. Hierin is vastgelegd dat voor traditionele kruidengeneesmiddelen een handelsvergunning verplicht is. Deze wordt in Nederland verstrekt door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). De afdeling ’Botanicals en nieuwe voedingsmiddelen’ van het CBG beoordeelt de aanvraag voor een handelsvergunning, waarbij de kwaliteit en de veiligheid van het product centraal staan. Voor de beoordeling van de werkzaamheid geldt een vereenvoudigde procedure (Gebu 2008; 42: 1-11).4 5 Kruidengeneesmiddelen met een lange traditie in de EU hoeven voor de registratie niet klinisch te worden onderzocht. Traditioneel gebruik moet worden onderbouwd met bibliografische gegevens of gegevens van deskundigen, waarbij moet worden aangetoond dat het middel minstens 30 jaar (waarvan 15 jr. in de EU) in gebruik is.4 5 Gegevens over de werkzaamheid zijn vrijwel nooit onderzocht in gerandomiseerd dubbelblind onderzoek, de gouden standaard van het klinische geneesmiddelenonderzoek (Gebu 2009; 43: 111-113 en 2010; 44: 25-29). Voor niet-traditionele kruidengeneesmiddelen moet de werkzaamheid wel worden onderzocht.1 Ofschoon bij de registratie de veiligheid ook moet worden aangetoond met gegevens uit de literatuur en een rapport van deskundigen, is er vaak weinig of niets bekend over interacties met of contra-indicaties van deze middelen.
Thans zijn in Nederland 57 kruidengeneesmiddelen geregistreerd, waaronder 12 traditionele kruidengeneesmiddelen, een aantal laxantia (bv. plantago ovata en senna), twee producten met Valeriana officinalis, twee preparaten met Hypericum perforatum en één preparaat met Ginkgo biloba preparaat.
De niet-geregistreerde kruidenbevattende preparaten vallen als voedingssupplement onder de warenwet. Van middelen die onder de warenwet vallen, kunnen de claims niet worden onderbouwd met gegevens uit gerandomiseerd onderzoek en is de concentratie werkzame stof en de samenstelling niet gestandaardiseerd. In dit artikel wordt met kruidengeneesmiddel zowel de geregistreerde als de niet-geregistreerde preparaten bedoeld.
Afleverstatus. Wat betreft de afleverstatus van geneesmiddelen kunnen worden onderscheiden de categorie ’Uitsluitend Recept’ (UR) en ’Niet Receptplichtig’ (NR). Niet-receptplichtige geneesmiddelen worden ook wel zelfzorggeneesmiddelen of ’over the counter’ (OTC)-geneesmiddelen genoemd. De zelfzorggeneesmiddelen worden verder ingedeeld in de middelen met een ’Uitsluitend Apotheek’ (UA)-status, een ’Uitsluitend Apotheek en Drogist’ (UAD)-status en middelen die ’Algemeen Verkrijgbaar’ (AV) zijn. Dit laatste betekent dat geneesmiddelen behalve in de apotheek of bij de drogist ook verkrijgbaar kunnen zijn in bijvoorbeeld supermarkten. Het CBG kent deze statussen toe op basis van onder meer de risico’s op bijwerkingen en interacties. Als een geneesmiddel de afleverstatus UA heeft, moet net als bij UR-geneesmiddelen medicatiebewaking plaatsvinden.6 Omdat het gebruik van veel kruidengeneesmiddelen buiten het zicht van zorgverleners kan plaatsvinden, is het van belang om te weten of patiënten naast reguliere geneesmiddelen ook dit soort middelen gebruiken en wanneer zij deze staken.
De twee geregistreerde preparaten met Hypericum perforatum hebben een UA-status. De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) heeft voor deze preparaten een zogenoemde UA-standaard opgesteld. Bij de verstrekking van deze middelen moet medicatiebewaking worden uitgevoerd en het invullen van een vragenlijst (te raadplegen via KNMP kennisbank online), waarin onder meer wordt gecontroleerd op gebruik van andere geneesmiddelen, kan daarbij behulpzaam zijn.7 De overige producten met Hypericum perforatum zijn geregistreerd als homeopathisch middel of niet geregistreerd en vallen als voedingssupplement onder de warenwet.

Het gebruik van veel kruidengeneesmiddelen kan buiten het zicht van zorgverleners plaatsvinden.

 

Interacties, klinische relevantie en onderbouwing

Terug naar boven

Interacties. Een interactie is een wisselwerking van geneesmiddelen die kan leiden tot een veranderde werkzaamheid of tot (meer) bijwerkingen (Gebu 1997; 31: 87-94). Interacties kunnen naar mechanisme worden ingedeeld in farmacodynamische en farmacokinetische interacties. De eerstgenoemde interacties worden veroorzaakt als twee stoffen aangrijpen op dezelfde receptor of op hetzelfde enzym of ionenkanaal, of op verschillende plaatsen werkzaam zijn en elkaars werking versterken of tegenwerken (Gebu 2010; 44: 97-103) (bv. Ginkgo biloba en antitrombotica, zie verderop).8 Farmacokinetische interacties hebben betrekking op de processen waaraan een geneesmiddel in het lichaam wordt onderworpen, namelijk de absorptie (opname), de distributie (verdeling), het metabolisme en de excretie (Gebu 2010; 44: 97-103).8 CYP-enzymen en P-glycoproteïne (P-gp) zijn zowel bij het metabolisme van reguliere geneesmiddelen als bij het metabolisme van kruidengeneesmiddelen betrokken.9
Klinische relevantie en onderbouwing.
Of een potentiële interactie klinisch relevant is en nadelige gevolgen kan hebben, is onder meer afhankelijk van geneesmiddelengerelateerde factoren (bv. dosis van het geneesmiddel, aantal geneesmiddelen, therapeutische breedte van het geneesmiddel) en eigenschappen van de patiënt, zoals de leeftijd en comorbiditeit (bv. verminderde nierfunctie) (Gebu 1997; 31: 87-94). Voor kruidengeneesmiddelen is het echter moeilijk om de klinische relevantie van een interactie te kunnen beoordelen, omdat er doorgaans weinig gegevens beschikbaar zijn. Als er al gegevens voorhanden zijn, dan zijn deze voornamelijk afkomstig uit kleine ongecontroleerde farmacokinetische onderzoeken of uit casuïstische mededelingen. Een interactie mag als klinisch relevant worden beschouwd als de gevolgen ernstig kunnen zijn of als geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte bij de interactie betrokken zijn. Onduidelijk is wat de klinische relevantie is van mogelijke interacties die zijn gebaseerd op het farmacologische mechanisme, die indirect zijn afgeleid uit farmacokinetisch onderzoek of die worden onderbouwd met gegevens uit in vitro-onderzoek of uit dieronderzoek. Deze blijven in dit artikel dan ook buiten beschouwing.

 

Ginkgo biloba

Terug naar boven

Algemeen. De bladeren van de Japanse tempelboom (familie der Ginkgoaceae) dienen als uitgangsmateriaal voor de bereiding van verschillende soorten extracten met Ginkgo biloba. Van deze extracten is in Nederland één gestandaardiseerd en geregistreerd als (receptplichtig) geneesmiddel ter verbetering van de pijnvrije loopafstand bij perifere occlusieve vaatziekte bij patiënten die niet of onvoldoende hebben gereageerd op een looptraining of die geen looptraining kunnen ondergaan.10 Verder zijn deze extracten onder meer onderzocht ter verbetering van het geheugen en ter voorkoming van dementie maar werkzaamheid kon niet worden aangetoond (Gebu 2002; 36: 129-130 en Gebu 2009; 43: 109).
Interacties. In de productinformatie van het in Nederland geregistreerde preparaat met Ginkgo biloba staat dat er geen interacties bekend zijn met geneesmiddelen die frequent worden gebruikt bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen, zoals anticoagulantia, antihypertensiva, digoxine en bloedglucoseverlagende geneesmiddelen en dat specifiek onderzoek met andere geneesmiddelen ontbreekt.10


Antitrombotica. Verondersteld wordt dat het werkzame bestanddeel van het extract met Ginkgo biloba (ginkgolide B) een plaatjesaggregatieremmende werking kan hebben door de plaatjesactiverende factor (PAF) te verdringen van zijn bindingsplaats.9 11 12 In theorie kan Ginkgo biloba een farmacodynamische interactie aangaan met plaatjesaggregatieremmende geneesmiddelen en anticoagulantia en dit kan mogelijk ernstige gevolgen hebben. Dit kan echter niet worden onderbouwd met gegevens uit gecontroleerde onderzoeken met bijvoorbeeld acetylsalicylzuur13 of warfarine (niet geregistreerd in Nederland)14. In een retrospectief cohortonderzoek werd het bloedingsrisico van Ginkgo biloba onderzocht als het naast antitrombotica werd gebruikt.15 Hiertoe werden van 2000 tot 2008 prescriptiegegevens verzameld uit het gegevensbestand van zorgverzekeringen in Taiwan. Het risico op bloedingen door gelijktijdig gebruik van Ginkgo biloba en antitrombotica (clopidogrel en drie niet in Nederland beschikbare geneesmiddelen waaronder warfarine) was niet significant verhoogd.15
Daarnaast zijn casuïstische mededelingen gepubliceerd waarin gelijktijdig gebruik van preparaten met Ginkgo biloba met verschillende samenstellingen en onder meer acetylsalicylzuur, cumarinederivaten of een NSAID bloedingscomplicaties (bv. intracraniale en -cerebrale bloeding) veroorzaakte, maar de kwaliteit van deze mededelingen was slecht. Zo was in de meeste gevallen het oorzakelijk verband niet aannemelijk gemaakt of exact vastgelegd wat de samenstelling van het preparaat met Ginkgo biloba was.11
Overige interacties.
Er zijn farmacokinetische onderzoeken verricht waarin een effect van Ginkgo biloba op de plasmaconcentraties van onder meer midazolam, nifedipine, omeprazol, tolbutamide en valproïnezuur is waargenomen.16 Ofschoon in enkele onderzoeken sprake was van een beïnvloeding van de farmacokinetiek, mogelijk via CYP-enzymen, is het onduidelijk wat de klinische relevantie hiervan is.16 
In een casuïstische mededeling werd een fataal insult beschreven bij een patiënt die naast fenytoïne en valproïnezuur Ginkgo biloba gebruikte, mogelijk door het neurotoxische effect van Ginkgo biloba.9 In de literatuur is een casus beschreven van een patiënt met de ziekte van Alzheimer die in coma raakte na gelijktijdig gebruik van trazodon en Ginkgo biloba.17 Voorts is een casuïstische mededeling beschreven van een patiënt met een infectie met het humane immunodeficiëntievirus (HIV) bij wie de plasmavirusconcentratie was gestegen en de plasmaconcentratie efavirenz was gedaald.18 In de praktijk wordt geadviseerd bij de combinatie van Ginkgo biloba met antiretrovirale geneesmiddelen (atazanevir, efavirenz, fosamprenavir of indinavir) de plasmaconcentratie en de effectiviteit van deze middelen te controleren, omdat de gevolgen van de interactie ernstig kunnen zijn.19

 

Hypericum perforatum

Terug naar boven

Algemeen. In Nederland zijn twee preparaten met Hypericum perforatum geregistreerd voor de behandeling van lichte tot matige depressieve klachten en deze producten hebben een UA-status.20 21 De antidepressieve werkzaamheid is omstreden, maar lijkt vooral in Duitstalige landen te zijn aangetoond.22 Daarnaast zijn er niet-geregistreerde bevattende preparaten met Hypericum perforatum die onder de warenwet vallen (zie ook paragraaf ’Registratie en afleverstatus kruidengeneesmiddelen’).
Interacties. Hypericum perforatum kan door inductie van onder meer CYP3A4 en P-gp een interactie aangaan met andere geneesmiddelen.9 12 19 Inductie verlaagt de plasmaconcentratie van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen die een substraat zijn van deze enzymen. Ook farmacodynamische interacties zijn mogelijk. In Gebu 2000; 34: 48-50 werd reeds aandacht besteed aan de risico’s van interacties van preparaten met Hypericum perforatum. Destijds werd al aangegeven dat het gebruik niet zonder risico is en mogelijk levensbedreigende interacties kan veroorzaken (Gebu 2000; 34: 48-50).
Ciclosporine en tacrolimus. Meerdere casuïstische mededelingen, patiëntenseries en farmacokinetische onderzoeken zijn gepubliceerd over de interactie tussen Hypericum perforatum en ciclosporine.12 23 In Gebu 2000; 34: 48-50 werd deze interactie al beschreven. Een daling van de plasmaconcentratie van ciclosporine door gebruik van Hypericum perforatum is aangetoond in een farmacokinetisch onderzoek24 en in casuïstische mededelingen is beschreven dat dit heeft geleid tot afstotingsreacties bij patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan.25 De interactie verloopt vermoedelijk via CYP3A4 en P-gp.23
In twee farmacokinetische onderzoeken en een casuïstische mededeling verlaagde Hypericum perforatum de plasmaconcentratie van tacrolimus. In theorie zou dit kunnen leiden tot falen van de behandeling (transplantatie).26
Cardiovasculaire geneesmiddelen. Cumarinederivaten.
Het gebruik van Hypericum perforatum leidde bij enkele patiënten die waren ingesteld op warfarine tot een daling van de ’International Normalized Ratio’ (INR), een maat voor de intensiteit van orale antistolling. De INR normaliseerde na het staken van Hypericum perforatum of na een verhoging van de dosis van het cumarinederivaat.27 Uit een klein open en gekruist onderzoek naar de farmacokinetiek en -dynamiek van warfarine bij gebruik van Hypericum perforatum, bleek dat de plasmaconcentratie van warfarine afnam door dit middel.22 Het veronderstelde mechanisme dat hieraan ten grondslag ligt, is inductie van CYP1A2, -2C9 en -3A4.28
Overige cardiovasculaire geneesmiddelen.
In Gebu 2000; 34: 48-50 werd gemeld dat een extract van Hypericum perforatum bij gezonde vrijwilligers leidde tot een daling van de plasmaconcentratie van digoxine, vermoedelijk door een effect op P-gp, en dit werd bevestigd in nadien uitgevoerde farmacokinetische onderzoeken.12 29 In farmacokinetische onderzoeken verlaagde Hypericum perforatum de plasmaconcentratie van ivabradine, nifedipine, simvastatine en verapamil. Bij deze interacties zijn CYP-enzymen en P-gp betrokken.23

Methodologische kwaliteit farmacokinetisch onderzoek.
In 2005 verscheen een systematisch literatuuroverzicht in de British Medical Journal met als doel de methodologische kwaliteit vast te stellen van onderzoeken waarin de mogelijke interactie tussen Hypericum perforatum met reguliere geneesmiddelen werd onderzocht.41 Er werden 22 onderzoeken ingesloten met gemiddeld 12 deelnemers. Dit waren met name gezonde vrijwilligers. De meeste onderzoeken waren niet-gerandomiseerde, niet-geblindeerde onderzoeken zonder controlegroep. Daarnaast is het van belang te realiseren dat de onderzochte preparaten vaak niet zijn gestandaardiseerd en wat betreft de samenstelling kunnen verschillen met de voor de consument beschikbare preparaten. De uitkomsten van farmacokinetische onderzoeken zijn om die reden niet altijd generaliseerbaar.41

Orale anticonceptiva. Uit de resultaten van een klein open onderzoek bij 12 premenopauzale vrouwen bleek dat Hypericum perforatum de afbraak van de hormonen in een oraal anticonceptivum versnelde, leidend tot doorbraakbloedingen bij zeven van de 12 vrouwen.30 De auteurs concludeerden dat de anticonceptieve werkzaamheid mogelijk kan zijn verminderd. Er zijn enkele casuïstische mededelingen gepubliceerd over vrouwen die Hypericum perforatum gebruikten en ondanks het gebruik van een anticonceptivum zwanger werden.31 32
Serotonine-heropnameremmers. Hypericum perforatum remt de heropname van serotonine en kan de werking van serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) versterken.9 23 In een casuïstische mededeling werd een man beschreven die na gebruik van sertraline en Hypericum perforatum manisch werd.33 Een casus is beschreven van een patiënt die reeds fluoxetine en Hypericum perforatum gebruikte en na toevoeging van een triptaan symptomen kreeg die door de auteurs werden geduid als het serotoninesyndroom (Gebu 2003; 37: 82-85).34 In theorie bestaat het risico op die interactie ook met monoamine-oxidase (MAO)-remmers en tramadol maar hierover zijn thans geen gegevens beschikbaar.12
Overige geneesmiddelen. Behalve de bovengenoemde interacties zijn er aanwijzingen gevonden in kleine farmacokinetische onderzoeken en casuïstische mededelingen dat Hypericum perforatum de plasmaconcentratie van de benzodiazepinen alprazolam35 en midazolam22 36, van het antidepressivum amitriptyline en van fenobarbital kan verlagen.12 In de literatuur zijn tegenstrijdige publicaties verschenen over de interactie met theofylline (Gebu 2000; 34: 48-50).37 Uit een klein farmacokinetisch onderzoek bleek dat Hypericum perforatum op de korte termijn de plasmaconcentratie van fexofenadine verhoogde, maar dit effect verdween na twee weken.9 38 Daarnaast bleek dat Hypericum perforatum de farmacokinetiek van irinotecan kan beïnvloeden,9 dat het de uitscheiding van imatinib bevorderde,39 dat het zorgde voor toename van de klaring van gliclazide en dat het de plasmaconcentratie van omeprazol verlaagde.23 Ook de plasmaconcentratie van antiretrovirale geneesmiddelen wordt verlaagd door het fytotherapeuticum.12 23 De klinische relevantie van deze onderzoeksresultaten is onduidelijk. 
Voorts werd in één casuïstische mededeling bij een patiënt met ’attention deficit-hyperactivity disorder’ (ADHD) die methylfenidaat gebruikte, beschreven dat gebruik van Hypericum perforatum aandachtsproblemen veroorzaakte die verdwenen na het staken van het kruidengeneesmiddel.40

 

Overige kruidengeneesmiddelen

Terug naar boven

Van tal van andere kruidenpreparaten zijn aanwijzingen dat ze interacties kunnen aangaan met reguliere geneesmiddelen. Hieronder wordt een aantal relatief bekende kruidenpreparaten beschreven. Dit is slechts een selectie. Kruidenpreparaten waarvan geen of onvolledige gegevens over interacties zijn gepubliceerd of waarvan men op basis van de farmacologie aanneemt dat er interacties kunnen bestaan, bijvoorbeeld Aloe vera, Aesculus hippocastanum (paardenkastanje) en Curcuma aromatica, blijven buiten beschouwing.
Echinacea. In een klein niet-gerandomiseerd farmacokinetisch onderzoek (n=12) bleek dat echinacea (zonnehoed) een remmer is van CYP1A2.12 In theorie kan echinacea ook de plasmaconcentratie van andere CYP1A2-substraten verhogen maar gegevens hierover ontbreken in de wetenschappelijke literatuur.
Ginseng. Ginseng kan verwijzen naar verschillende planten waaronder Panax ginseng (Korea) en Eleutherococcus senticosus (Siberië). Uit twee kleine onderzoeken bleek dat ginseng de farmacokinetiek van warfarine niet beïnvloedde.27 42 In een ander farmacokinetisch onderzoek bij 20 gezonde volwassenen bleek dat Amerikaanse ginseng het effect van warfarine verminderde.43  In één casuïstische mededeling wordt gemeld dat ginseng de concentratie van lithium verhoogde maar niet tot toxische waarden.44 Er is geen invloed op CYP-enzymen bekend.
Citrus aurantium (bittere sinaasappel) en Citrus paradisi (grapefruit). Van deze kruidengeneesmiddelen is uit farmacokinetische onderzoeken bekend dat zij de activiteit van CYP3A4 remmen.12
Piper methysticum (Kava). Piper methysticum is in sommige Europese (waaronder Nederland) en Noord-Amerikaanse landen niet meer verkrijgbaar vanwege hepatotoxiciteit.9 Piper methysticum remt de activiteit van CYP2E1.23 Piper methysticum kan het sedatieve effect van bijvoorbeeld benzodiazepinen versterken.23
Allium sativum (knoflook). In theorie kan Allium sativum het bloedingsrisico verhogen door plaatjesaggregatie te remmen.9 12 In de wetenschappelijke literatuur zijn tegenstrijdige publicaties verschenen over het effect van knoflook op warfarine.11 Eveneens zijn er conflicterende gegevens over de beïnvloeding van de farmacokinetiek van antiretrovirale geneesmiddelen.45
Valeriana officinalis
(valeriaan). Valeriana officinalis wordt met name gebruikt ter vermindering van nervositeit en spanning en bij slaapstoornissen.9 In theorie kan Valeriana officinalis het effect van geneesmiddelen die een dempend effect op het centraal zenuwstelsel hebben, versterken. In één farmacokinetisch onderzoek verhoogde Valeriana officinalis de plasmaconcentratie van alprazolam.46

 

Plaatsbepaling

Kruidengeneesmiddelen ofwel fytotherapeutica zijn geneesmiddelen die als werkzame bestanddelen uitsluitend bewerkte of onbewerkte (delen van) planten, plantenmaterialen of combinaties daarvan bevatten. De werkzaamheid van deze middelen is vaak niet of onvoldoende aangetoond in adequaat opgezette gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken. Ofschoon er thans een registratieplicht geldt voor kruidengeneesmiddelen, is de regelgeving minder strikt dan voor reguliere geneesmiddelen. Er is vaak slechts weinig of geen informatie beschikbaar over interacties en evenmin over mogelijke contra-indicaties. Dat over veel kruidengeneesmiddelen weinig gegevens over interacties beschikbaar zijn, wil niet zeggen dat ze veilig zijn. Daarnaast zijn er veel niet-geregistreerde en niet-gestandaardiseerde kruidengeneesmiddelen (voedingssupplementen) in omloop met verschillende samenstellingen (niet elk preparaat met bijvoorbeeld ginseng is hetzelfde), waardoor het risico op mogelijke interacties en de gevolgen daarvan onvoorspelbaar zijn.
Het gebruik van zowel geregistreerde als niet-geregistreerde kruidenpreparaten, die ook vrij verkrijgbaar zijn, kan buiten het zicht van artsen of apothekers plaatsvinden. Voor de praktijk is het voor zowel de arts als de apotheker van belang om te weten of patiënten naast reguliere geneesmiddelen ook dit soort preparaten gebruiken en wanneer zij deze staken, zodat rekening kan worden gehouden met mogelijke interacties. Voorts dienen artsen en apothekers er rekening mee te houden dat kruidengeneesmiddelen in het spel kunnen zijn als een behandeling om onbekende reden niet effectief is of als er onverwachte bijwerkingen zijn. Het is wenselijk dat zij hierover doorvragen aan de patiënt.
Van Hypericum perforatum ofwel sint-janskruid, zijn de meeste gegevens over interacties gepubliceerd. Voor dit middel, maar ook andere kruidengeneesmiddelen, geldt dat de gegevens over interacties doorgaans afkomstig zijn uit kleine farmacokinetische onderzoeken en casuïstische mededelingen. In het laatste geval is het oorzakelijke verband niet altijd aangetoond. Hoewel de onderbouwing vaak zwak is, zou voor de praktijk het advies voorzichtigheidshalve kunnen luiden dat de combinatie dient te worden vermeden, zeker als het kruidengeneesmiddel gelijktijdig wordt gebruikt met een geneesmiddel dat een smalle therapeutische breedte heeft of als de interactie ernstige gevolgen kan hebben (bv. antistollingsmiddelen, digoxine, oncolytica).

Terug naar boven

Trefwoorden: interacties, complementaire geneesmiddelen, kruidengeneesmiddelen, Ginkgo biloba, Hypericum perforatum, sint-janskruid, echinacea, ginseng, kava, knoflook, valeriaan


Tabel. Stof- en merknamen.




Literatuurreferenties

1. Kruiden [document op het internet]. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Via: http://www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/kruiden/default.htm.
2.  Het CBG en homeopathische geneesmiddelen [document op het internet].  College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Via: http://www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/homeopathie/register/default.htm.
3. De wettelijke basis voor registratie van traditionele kruidengeneesmiddelen [document op het internet]. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Via: http://www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/kruiden/register/default.htm.
4. Hoe komt een traditioneel kruidengeneesmiddel op de markt? [document op het internet]. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Via: http://www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/kruiden/register/Hoe_komt_een_traditioneel_kruidengeneesmiddel_op+_de_markt/default.htm.
5. Aan welke vereisten moet een dossier voor traditionele kruidengeneesmiddelen voldoen? [document op het internet]. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Via: http://www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/kruiden/register/eisen_dossier_traditionele_kruiden/default.htm.
6. Afleverstatus [document op het internet]. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Via: http://www.cbg-meb.nl/NR/rdonlyres/C18616E3-C214-4F46-953E-5F0168A09991/0/Afleverstatus.pdf.
7. UA-standaard Hypericum (sint-janskruid) [document op het internet]. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP). KNMP Kennisbank online, via: http://kennisbank.knmp.nl.
8. Sitsen JMA, Cohen AF, Franson KL, Smits P, Struijker Boudier HAJ, Bortel LM van (red.). Farmacologie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2009.
9.  Aronson JK (red.). Meyler’s side effects of herbal medicines. Amsterdam: Elsevier, 2009.
10. Productinformatie Ginkgo biloba (Tavonin®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
11. Bone KM. Potential interaction of Ginkgo biloba leaf with antiplatelet or anticoagulant drugs: what is the evidence? Mol Nutr Food Res 2008; 52: 764-771.
12. Natural Medicines Comprehensive Database [internet]. Via: http://naturaldatabase.therapeuticresearch.com.
13. Wolf HR. Does Ginkgo biloba special extract EGb 761 provide additional effects on coagulation and bleeding when added to acetylsalicylic acid 500 mg daily? Drugs R D 2006; 7: 163-172.
14. Engelsen J, Nielsen JD, Winther K. Effect of coenzyme Q10 and Ginkgo biloba on warfarin dosage in stable, long-term warfarin treated outpatients. A randomised, double blind, placebo-crossover trial. Thromb Haemost 2002; 87: 1075-1076.
15. Chan AL, Leung HW, Wu JW, Chien TW. Risk of hemorrhage associated with co-prescriptions for Ginkgo biloba and antiplatelet or anticoagulant drugs. J Altern Complement Med 2011; 17: 513-517.
16. Abad MJ, Bedoya LM, Bermejo P. An update on drug interactions with the herbal medicine Ginkgo biloba. Curr Drug Metab 2010; 11: 171-181.
17. Galluzzi S, Zanetti O, Binetti G, Trabucchi M, Frisoni GB. Coma in a patient with Alzheimer’s disease taking low dose trazodone and gingko biloba. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 679-680.
18. Wiegman DJ, Brinkman K, Franssen EJ. Interaction of Ginkgo biloba with efavirenz. AIDS 2009; 23: 1184-1185.
19. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: WINAp/KNMP, 2012.
20. Productinformatie hypericum (Hyperiplant®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
21. Productinformatie hypericum (Laif®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
22. Linde K, Berner MM, Kriston L. St John’s wort for major depression. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD000448.
23. Izzo AA, Ernst E. Interactions between herbal medicines and prescribed drugs: an updated systematic review. Drugs 2009; 69: 1777-1798.
24. Breidenbach T, Kliem V, Burg M, Radermacher J, Hoffmann MW, Klempnauer J. Profound drop of cyclosporin A whole blood trough levels caused by St. John’s wort (Hypericum perforatum). Transplantation 2000; 69: 2229-2230.
25. Ruschitzka F, Meier PJ, Turina M, Lüscher TF, Noll G. Acute heart transplant rejection due to Saint John’s wort. Lancet 2000; 355: 548-549.
26. Baxter K. (red.). Stockley’s drug interactions. London: Pharmaceutical Press, 2010.
27. Yue QY, Bergquist C, Gerdén B. Safety of St John’s wort (Hypericum perforatum) [Comment]. Lancet 2000; 355: 576-577.
28. Jiang X, Williams KM, Liauw WS, Ammit AJ, Roufogalis BD, Duke CC, et al. Effect of St John’s wort and ginseng on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 2004; 57: 592-599.
29. Commentaren Medicatiebewaking. Houten: Health Base, 2011.
30. Hall SD, Wang Z, Huang SM, Hamman MA, Vasavada N, Adigun AQ, et al. The interaction between St John’s wort and an oral contraceptive. Clin Pharmacol Ther 2003; 74: 525-535.
31. Murphy PA. St. John’s wort and oral contraceptives: reasons for concern? J Midwifery Womens Health 2002; 47 :447-450.
32. Schwarz UI, Büschel B, Kirch W. Unwanted pregnancy on self-medication with St John’s wort despite hormonal contraception [Letter]. Br J Clin Pharmacol 2003; 55: 112-113.
33. Barbenel DM, Yusufi B, O'Shea D, Bench CJ. Mania in a patient receiving testosterone replacement postorchidectomy taking St John’s wort and sertraline. J Psychopharmacol 2000; 14: 84-86.
34. Bonetto N, Santelli L, Battistin L, Cagnin A. Serotonin syndrome and rhabdomyolysis induced by concomitant use of triptans, fluoxetine and hypericum. Cephalalgia 2007; 27: 1421-1423.
35. Markowitz JS, Donovan JL, DeVane CL, Taylor RM, Ruan Y, Wang JS, et al. Effect of St John’s wort on drug metabolism by induction of cytochrome P450 3A4 enzyme. JAMA 2003; 290: 1500-1504.
36. Productinformatie midazolam (Dormicum®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
37. Morimoto T, Kotegawa T, Tsutsumi K, Ohtani Y, Imai H, Nakano S. Effect of St. John’s wort on the pharmacokinetics of theophylline in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2004; 44: 95-101.
38. Wang Z, Hamman MA, Huang SM, Lesko LJ, Hall SD. Effect of St John’s wort on the pharmacokinetics of fexofenadine. Clin Pharmacol Ther 2002; 71: 414-420.
39. Frye RF, Fitzgerald SM, Lagattuta TF, Hruska MW, Egorin MJ. Effect of St John’s wort on imatinib mesylate pharmacokinetics. Clin Pharmacol Ther 2004; 76: 323-329.
40. Niederhofer H. St. John’s wort may diminish methylphenidate’s efficacy in treating patients suffering from attention deficit hyperactivity disorder. Med Hypotheses 2007; 68: 1189.
41. Mills E, Montori VM, Wu P, Gallicano K, Clarke M, Guyatt G. Interaction of St John’s wort with conventional drugs: systematic review of clinical trials. BMJ 2004; 329: 27-30.
42. Lee SH, Ahn YM, Ahn SY, Doo HK, Lee BC. Interaction between warfarin and Panax ginseng in ischemic stroke patients. J Altern Complement Med 2008; 14: 715-721.
43. Yuan CS, Wei G, Dey L, Karrison T, Nahlik L, Maleckar S, et al. Brief communication: American ginseng reduces warfarin’s effect in healthy patients: a randomized, controlled Trial. Ann Intern Med 2004; 141: 23-27.
44. McRae S. Elevated serum digoxin levels in a patient taking digoxin and Siberian ginseng. CMAJ 1996; 155: 293-295.
45. Lee LS, Andrade AS, Flexner C. Interactions between natural health products and antiretroviral drugs: pharmacokinetic and pharmacodynamic effects. Clin Infect Dis 2006; 43: 1052-1059.
46. Donovan JL, DeVane CL, Chavin KD, Wang JS, Gibson BB, Gefroh HA, et al. Multiple night-time doses of valerian (Valeriana officinalis) had minimal effects on CYP3A4 activity and no effect on CYP2D6 activity in healthy volunteers. Drug Metab Dispos 2004; 32: 1333-1336.

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd