U bent nu hier:

Is een angiotensine II-antagonist een goed alternatief bij de secundaire preventie van cardiovasculaire incidenten, als ACE-remmers niet worden verdragen? (TRANSCEND)

Publicatie Nr. 02 - 01 februari 2009
Jaargang 43
Rubriek Nieuwe onderzoeken
Auteur dr A.J.F.A. Kerst, dr N.H. Schut
Pagina's 21-22

Achtergrond. Het recent gepubliceerde ONTARGET-onderzoek heeft aangetoond dat de angiotensine II-antagonist telmisartan (Kinzalmono®, Micardis®) gelijkwaardig is aan de ACE-remmer ramipril bij de preventie van cardiovasculaire incidenten bij personen met verhoogd risico. De combinatie van beide middelen bleek bij hen geen toegevoegde waarde te hebben en gaf meer bijwerkingen (Gebu 2008; 42: 93-94 ). De populatie van dat onderzoek bestond uit ongeveer 25.000 patiënten = 55 jaar met coronaire, cerebrale of perifere vaatziekte óf diabetes met eindorgaanbeschadiging, maar zonder hartfalen of ongecontroleerde hypertensie. Alle bijna 6.000 patiënten die ooit een ACE-remmer niet hadden verdragen, waren er al uit gehaald en verwezen naar het parallel verlopende TRANSCEND-onderzoek, waarin telmisartan werd vergeleken met placebo.1 2 De opzet was om ook voor déze populatie aan te tonen dat telmisartan een goed alternatief is voor een ACE-remmer. Als historische vergelijking kon hierbij het soortgelijke HOPE-onderzoek dienen, waarin ramipril werd vergeleken met placebo bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en/of extra verhoogd cardiovasculair risico (Gebu 2000; 34: 25-26).

Methode. Na een enkelblinde inloopperiode van drie weken werden 5.926 patiënten gerandomiseerd naar twee groepen die, naast hun gebruikelijke behandeling, telmisartan 80 mg of placebo kregen. Zij werden gemiddeld 4¼ jaar gevolgd, ruim 40% was vrouw en de leeftijd was gemiddeld 67 jaar. De primaire samengestelde uitkomst was (evenals bij ONTARGET) cardiovasculaire sterfte, hartinfarct, beroerte of ziekenhuisopname wegens hartfalen. Een secundaire uitkomst was dezelfde als in het HOPE-onderzoek: cardiovasculaire sterfte, hartinfarct of beroerte.

Resultaat.
Er was geen significant verschil tussen de groepen in het primaire eindpunt: met telmisartan 465 incidenten (15,7%) en met placebo 504 (17%). De secundaire uitkomst was significant gunstiger voor telmisartan, maar bleek dat niet meer na correctie voor het grote aantal gemaakte vergelijkingen (met telmisartan 384 incidenten (13,0%) en met placebo 440 (14,8%) (RR 0,87 [95%BI=0,76-1,00]). De bloeddruk was tijdens het hele onderzoek in de telmisartangroep 4,0/2,2 mm Hg lager dan in de placebogroep, hoewel in deze laatste groep meer andere antihypertensiva waren gebruikt dan in de telmisartangroep.
In totaal staakten 1.090 patiënten (36,9%) het gebruik van telmisartan, tegenover 1.143 patiënten (38,5%) die placebo gebruikten. De proefmedicatie werd significant minder vaak blijvend gestaakt wegens bijwerkingen in de telmisartangroep dan in de placebogroep (639=21,6% vs. 705=23,8%). Van de 377 patiënten, die tevoren ernstige reacties op ACE-remmers hadden gehad, ondervonden slechts enkelen zulke problemen opnieuw met de angiotensine II-antagonist: twee keer hypotensie, eenmaal nierfunctiestoornis, maar geen enkel geval van angioneurotisch oedeem.

Conclusie onderzoekers.
Telmisartan werd goed verdragen door patiënten met een bekende ACE-remmerintolerantie. Er was echter geen significant gunstiger effect aantoonbaar op de primaire uitkomst, een samenstel van cardiovasculaire sterfte, hartinfarct, beroerte of ziekenhuisopname wegens hartfalen.

Plaatsbepaling

De resultaten van deze onderzoeken zijn niet eenduidig. Bij ONTARGET was het aantal cardiovasculaire incidenten (excl. hartfalen) met de ACE-remmer ramipril en de angiotensine II-antagonist telmisartan ongeveer gelijk, 14%. Bij TRANSCEND, met patiënten die eerder geen ACE-remmer hadden kunnen verdragen, was deze uitkomst met dezelfde angiotensine II-antagonist 13%, niet-significant beter dan met placebo. In het HOPE-onderzoek was ramipril er met 14% incidenten, vergeleken met 18% bij placebo, met een groter en significant verschil uitgekomen. Deze opvallend verschillende uitkomsten met ramipril en met telmisartan, beide vergeleken met placebo, moeten wel worden toegeschreven aan een verschillend uitgangsrisico van de patiënten in beide onderzoeken. Zo waren er in het HOPE-onderzoek meer patiënten met een linkerventrikeldysfunctie en werden vóór het jaar 2000 veel minder andere additionele cardioprotectieve middelen gebruikt dan in het actuele TRANSCEND-onderzoek. Als het uitgangsrisico te laag is, valt er blijkbaar geen of weinig winst meer te boeken.
Concluderend zijn er weinig argumenten om voor secundaire preventie van cardiovasculaire incidenten een ACE-remmer te vervangen door, of te combineren met een angiotensine II-antagonist, hoe aantrekkelijk en solide de pathofysiologische basis daarvoor ook lijkt. Bij een patiënt met een ACE-remmerintolerantie en een hoog cardiovasculair risico heeft volledige behandeling van het risicoprofiel met statinen, acetylsalicylzuur, bètablokkers en andere antihypertensiva de voorkeur. Individueel kan bij sterk verhoogd risico toevoeging van een angiotensine II-antagonist worden overwogen.



Literatuurreferentie

1. The Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in Ace iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008; 372: 1174-1183.
2. Ripley TL, et al. The power to TRANSCEND. Lancet 2008; 372: 1128-1130.    

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd