U bent nu hier:

NHG-Standaard 'Osteoporose'

Publicatie Nr. 04 - 01 april 2006
Jaargang 40
Rubriek Richtlijnen farmacotherapie
Auteur mw drs M.M. Verduijn
Pagina's 50-51

In de NHG-Standaard 'Osteoporose' wordt de preventie, diagnostiek en het beleid beschreven bij personen die vragen hebben over osteoporose zonder dat er klachten zijn, bij patiënten die langdurig corticosteroïden gebruiken en bij patiënten met aanwijzingen voor een wervelfractuur en vrouwen met een fractuur na hun 50e levensjaar.1 De richtlijnen in deze herziene NHG-Standaard zijn vooral gericht op het voorkómen van nieuwe fracturen bij personen met een verhoogd risico van fracturen. Er wordt daarom ook aandacht aan valpreventie besteed.

Achtergrond.
Osteoporose als zodanig geeft geen klachten, maar wordt opgemerkt als er fracturen ontstaan. De meest voorkomende osteoporotische fracturen zijn die van pols, wervel en heup. Na iedere fractuur is het risico van een nieuwe fractuur ongeveer tweemaal zo groot, na een wervelfractuur is de kans op een nieuwe wervelfractuur zelfs viermaal zo groot. De heupfractuur gaat gepaard met de grootste morbiditeit en mortaliteit (25% in het eerste jaar). Corticosteroïden verhogen vooral het risico van wervelfracturen sterk: vooral in het eerste gebruiksjaar is het botverlies groot.    
De botdichtheid kan worden vastgesteld met een DEXA-meting aan zowel de heup als aan de lumbale wervelkolom. De uitslag van meting wordt uitgedrukt in een T- en Z-score. De T-score geeft de botdichtheid weer ten opzichte van de gemiddelde piekbotmassa op jongvolwasssen leeftijd. De T-score zal dus steeds negatiever worden naarmate de leeftijd stijgt. De Z-score geeft de botdichtheid weer ten opzichte van de gemiddelde botmassa van mensen van dezelfde leeftijd en geslacht. Een Z-score van 0,0 komt overeen met het gemiddelde van de eigen leeftijdsgroep en een negatieve Z-score wijst op een geringere botdichtheid. In de Z-score komt het gebruikelijke leeftijdgebonden botverlies dus niet tot uiting. Er is sprake van een abnormaal verminderde botdichtheid als mensen tot en met 70 jaar een T-score van minder of gelijk aan -2,5 hebben en als mensen vanaf 71 jaar een Z-score van minder of gelijk aan -1,0 hebben.

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen.
Voorlichting over leefgewoonten, voeding en valpreventie is belangrijk bij osteoporose. Geadviseerd wordt om bij het individu passende lichaamsbeweging (bv. lopen, fietsen of (cardio)fitness) te stimuleren en inactiviteit zoveel mogelijk te vermijden. Verder worden ter voorkoming van calciumdeficiëntie vier zuivelconsumpties per dag geadviseerd. Ter voorkoming van vitamine D-deficiëntie wordt geadviseerd regelmatig naar buiten te gaan waarbij delen van de huid worden blootgesteld aan de zon. Valpreventie is vooral bij ouderen belangrijk en kan bestaan uit een terughoudend voorschrijfbeleid van benzodiazepinen, aandacht voor verlichting en drempels in huis of een verwijzing naar fysio- of oefentherapeut voor gerichte balans of krachttraining.

Preventieve medicamenteuze therapie.
Bij gezonde personen wordt calciumsuppletie geadviseerd bij minder dan twee zuivelconsumpties (400-500 mg calcium) per dag. Alleen dan is een gunstig effect op de botdichtheid en fractuurincidentie te verwachten.2-4 Bij patiënten die langdurig >7,5 mg corticosteroïde per dag, bisfosfonaten of vitamine D (gaan) gebruiken, wordt calciumsuppletie geadviseerd bij minder dan vier zuivelconsumpties (800-1000 mg calcium) per dag. Daarnaast wordt vitamine D-suppletie overwogen bij personen die niet in de buitenlucht komen of in geval van vitamine D-deficiëntie. Routinematige suppletie van vitamine D en calcium bij gezonde ouderen of ouderen met een verhoogd risico van osteoporose wordt niet zinvol geacht. Preventieve behandeling met bisfosfonaten wordt geadviseerd bij personen met meerdere röntgenologisch aangetoonde wervelfracturen en bij personen met een abnormaal verminderde botdichtheid (T-score kleiner of gelijk aan -2,5 voor personen<70 jaar en Z-score kleiner of gelijk aan -1,0 voor personen >70 jaar). Daarnaast worden bisfosfonaten ook geadviseerd bij personen die langer dan drie maanden meer dan 15 mg corticosteroïde per dag gebruiken. Als langer dan drie maanden meer dan 7,5 en minder dan 15 mg corticosteroïde per dag wordt gebruikt, adviseert men bisfosfonaten alleen bij postmenopauzale vrouwen en bij mannen ouder dan 70 jaar en bij personen met een afwijkende botdichtheidsmeting (na 6 maanden meting herhalen). Bij bisfosfonaten gaat de voorkeur uit naar alendroninezuur5 of risedroninezuur6. Vanwege het gebruiksgemak wordt de voorkeur gegeven aan de wekelijkse dosering. Door slechte resorptie en om slokdarmbeschadiging te voorkómen moet het bisfosfonaat op een volledig lege maag met een vol glas water worden ingenomen en mag men tot het ontbijt na ten minste een half uur na inname niet meer gaan liggen. De effectiviteit van pamidroninezuur7 en tiludroninezuur8 is volgens de Standaard nog onvoldoende aangetoond. Oestrogenen, raloxifeen, vitamine D-analogen, teriparatide, fluor, calcitonine en strontiumranelaat worden geadviseerd niet te gebruiken in de huisartsenpraktijk.

Wijzigingen. In deze Standaard is meer aandacht voor de diagnostiek en het beleid bij personen met belangrijke risicofactoren voor osteoporose. Ook is er meer aandacht voor het signaleren van risicofactoren voor vallen. Verder is de plaatsbepaling van de preventieve medicamenteuze behandeling van osteoporotische fracturen verder uitgewerkt. Routinematige suppletie van vitamine D en calcium bij gezonde ouderen of ouderen met een verhoogd risico van osteoporose wordt niet zinvol geacht. Bij preventieve behandeling met bisfosfonaten wordt op grond van bewezen effectiviteit en gebruiksgemak de voorkeur gegeven aan wekelijkse toediening van alendroninezuur of risedroninezuur. De geadviseerde therapieduur van bisfosfonaten is veranderd van drie naar vijf jaar. 

Plaatsbepaling

De NHG-Standaard 'Osteoporose' geeft een compleet overzicht van het beleid en de preventieve behandeling van osteoporose. In deze Standaard is meer aandacht voor valpreventie omdat vallen een belangrijke risicofactor is voor het krijgen van een osteoporotische fractuur. Alleen de benzodiazepinen worden als geneesmiddelen die van invloed kunnen zijn, beschreven. Eerder is aandacht besteed aan geneesmiddelen die worden geassocieerd met vallen (Gebu 2003; 37: 77-81). De Standaard geeft op grond van bewezen effectiviteit en gebruiksgemak de voorkeur aan wekelijkse toediening van alendroninezuur of risedroninezuur. Inmiddels is er ook een onderzoek beschikbaar van een maandelijkse toediening van ibandroninezuur.9 De plaats hiervan is nog niet duidelijk.

   


Literatuurreferenties

1. Elders PJM, et al. NHG-Standaard Osteoporose. Huisarts Wet 2005; 48: 559-570.
2. Dawson Hughes B, et al. A controlled trial of the effect of calciumsupplementation on bone density in postmenopausal women. N Engl J Med 1990: 323: 878-882.
3. Beresteijn ECH van, et al. Habitual dietary calcium intake and cortical bone loss in perimenopausal women: a longitudinal study. Calcif Tissue Int 1990: 47: 3383-3344.
4. Hansen MA, et al. Potential Risk factors for development of postmenopausal osteoporosis examined over a 12 year period. Osteoporosis Int 1991; 1: 95-102.
5. Cranney A, et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis.II Meta-analysis of alendronate for the treatment of postmenopausal women. Endocr Rev 2002; 23: 508-516.
6. Cranney A, et al. Risedronate for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd.
7. Brumsen C, et al. Daily oral pamidronate in women and men with osteoporosis: a 3-year randomized placebo-controlled clinincal trial with a 2-year open extension. J Bone Miner Res 2002; 17: 1057-1064.
8. Reginster JY, et al. Intermittent cyclic tiludronate in the treatment of osteoporosis. Osteoporos Int 2001; 12: 169-177.
9. Miller PD, et al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the mobile study. J Bone Miner Res 2005; 20: 1315-1322.    

 



Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd