U bent nu hier:

Obstipatie bij kinderen

Publicatie Nr. 04 - 01 april 2007
Jaargang 41
Rubriek Hoofdartikel
Auteur dr D. Bijl, prof. dr M.A. Benninga
Pagina's 37-42

met dank aan dr J.A. Taminiau, onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie

Obstipatie bij kinderen komt vaak voor en is meestal functioneel van aard. Medicamenteuze therapie komt in aanmerking als met voorlichting, een defecatiedagboek en toilettraining geen of onvoldoende effect wordt bereikt. Er zijn diverse laxantia in de handel, maar niet alle beschikbare middelen zijn geregistreerd voor gebruik bij kinderen. Er is echter nauwelijks gerandomiseerd dubbelblind onderzoek verricht met laxantia bij kinderen met obstipatie (Gebu 2007; 41: 37-42).

 

Inleiding

Terug naar boven

Obstipatie is een veel voorkomend probleem op de kinderleeftijd. In een systematisch literatuuroverzicht werd vastgesteld dat de prevalentie van obstipatie bij kinderen (defecatie <3 maal/week) in de algemene populatie uiteen loopt van 0,7-29,6%.Huisartsen in Nederland zien gemiddeld 12-15 kinderen (0-17 jaar) per jaar met obstipatie, waarvan acht voor het eerst met deze klacht komen. Geschat wordt dat elk jaar ongeveer 100.000 kinderen kortdurend of voor langere tijd dit probleem doormaken. Problemen rondom de defecatie zijn echter niet vaak een reden om de huisarts te consulteren. In dit artikel worden personen in de leeftijd van 0-18 jaar tot de kinderen gerekend.
Het defecatiepatroon verandert gedurende de eerste vier levensjaren. De defecatiefrequentie bij neonaten varieert van één maal/week tot negen maal/dag. Deze frequentie neemt af naar 1-4 maal/dag bij kinderen van 1-3 jaar.3 4 Bij kinderen >3 jaar vindt gemiddeld eenmaal per dag defecatie plaats.3 4 Vanaf het vierde levensjaar is de defecatiefrequentie gelijk aan die van volwassenen en varieert van 3 maal/week tot 3 maal/dag. Obstipatie treedt meestal voor het eerst op tussen de leeftijd van zes maanden en vier jaar. Fecale incontinentie, het onwillekeurig lekken van feces in het ondergoed, is vaak een belangrijk kenmerk van obstipatie. Encopresis en ‘soiling’, synoniemen voor fecale incontinentie zijn in onbruik geraakt.
Er zijn diverse definities van obstipatie bij kinderen. In 2005 heeft een internationale werkgroep, bestaande uit kindergastro-enterologen en kinderpsychologen, een voorstel gedaan om de terminologie van functionele maag-darmaandoeningen te vereenvoudigen, hetgeen de basis vormde voor de veel gebruikte Rome III-criteria 6 7. Volgens deze criteria is sprake van functionele obstipatie (zie pathofysiologie) indien tenminste twee van de in het kader op pagina 38 gegeven criteria positief zijn in de afgelopen vier tot acht weken. 

Diagnostische criteria obstipatie bij kinderen.
- ≤2 defecaties/week
- tenminste eenmaal/week incontinent voor feces nadat zindelijkheid is bereikt
- ophoudgedrag
- harde ontlasting of pijnlijke defecatie
- grote hoeveelheid feces in het rectum
- ontlasting met grote diameter die moeilijk is door te spoelen.
Bij onvoldoende criteria voor de diagnose prikkelbare-darmsyndroom moeten deze symptomen bij kinderen tot vier jaar tenminste een maand bestaan en bij kinderen ouder dan vier jaar tenminste twee maanden.

In dit artikel wordt eerst de pathofysiologie en het klinisch beeld besproken, daarna wordt aandacht besteed aan een eventueel in te stellen behandeling, zowel met psychologische hulp als met medicamenteuze ondersteuning. Ten slotte volgt een plaatsbepaling.

 

Pathofysiologie en klinisch beeld

Terug naar boven

Algemeen. De interne anale sfincter heeft een onwillekeurige rusttonus die vermindert als feces in het rectum komt. De externe anale sfincter is willekeurig beïnvloedbaar. Defecatiedrang ontstaat als feces in contact komt met de mucosa van het onderste deel van het rectum.
Het defecatiepatroon heeft een brede frequentievariatie en bandbreedte, waarbinnen niet van obstipatie wordt gesproken. Behalve het frequentiecriterium zijn aanvullende symptomen noodzakelijk om van obstipatie te kunnen spreken. Obstipatie als zodanig is geen diagnose, maar een syndroom van signalen.
Pathofysiologie. Als een kind niet wil defeceren spant het de externe anale sfincter en wordt feces hogerop in het rectum geduwd, waarmee de defecatiedrang vermindert. Indien een kind meermalen vermijdt te defeceren, dan rekt uiteindelijk het rectum op om de grotere hoeveelheid feces te kunnen bevatten. Hierdoor nemen de propulsieve en sensibele eigenschappen van het rectum af. Hoe langer feces in het rectum blijft, hoe harder het wordt. Passage van harde ontlasting kan pijnlijk zijn en op den duur aanleiding geven tot het ontstaan van een anusfissuur, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. Ophoudgedrag kan ook een primair gedragsmechanisme zijn, waarbij het kind zich geen tijd gunt om naar het toilet te gaan. De ontlasting wordt soms ook opgehouden wanneer kinderen bij ‘vreemden’ zijn. De wil en het bewustzijn spelen in de laatste voorbeelden een belangrijke rol. Dit staat bekend als functionele obstipatie.In zeldzame gevallen kan sprake zijn van een ernstige aandoening, zoals de ziekte van Hirschsprung, hypothyreoïdie, cystische fibrose of coeliakie. Soms spelen psychosociale factoren, zoals verhuizing, verandering van school of vieze toiletten, een rol. Geneesmiddelen, zoals anticholinergica, aluminium- en calciumzouten, ijzerpreparaten en opioïden, kunnen ook een rol spelen.
Klinisch beeld. Bij 95% van alle zuigelingen en kinderen met obstipatie is geen organische oorzaak te vinden en is sprake van functionele obstipatie.Vanwege de verminderde sensibiliteit van het rectum voelen kinderen ontlasting vaak niet aankomen, waardoor fecale incontinentie kan ontstaan. Daarnaast kan één of meerdere malen per week een grote hoeveelheid ontlasting worden geproduceerd, die moeilijk is door te spoelen. Voorafgaande aan deze vaak pijnlijke en moeilijke defecatie hebben kinderen vaak een toenemend aantal vieze broeken, buikpijn en een afnemende eetlust. Deze klachten verdwijnen na de productie van deze grote hoeveelheid ontlasting. Bij ongeveer 30% van de kinderen, en vooral bij meisjes, gaat obstipatie gepaard met urineweginfecties en urine incontinentie.5 8 Abdominale of rectale ophoping van ontlasting wordt bij het merendeel van de kinderen met functionele obstipatie bij lichamelijk onderzoek gevonden.
Bij kinderen jonger dan zes maanden is soms sprake van ‘infant dyschezia’, hetgeen berust op het ongecoördineerde gebruik van buik- en bekkenbodemspieren gepaard gaande met excessief huilen gedurende ongeveer tien minuten.6 Behandeling is niet aangewezen, aangezien dit beeld spontaan herstelt. 

 

Behandeling

Terug naar boven

Algemeen. Als de huisarts wordt geconsulteerd vanwege obstipatie, dan betreft het vaak obstipatie die met uitleg, geruststelling, het geven van voedingsadviezen, het bijhouden van een defecatiedagboek (het gedurende twee weken bijhouden van de defecatie- en incontinentiefrequentie) en het instellen van toilettraining (bij kinderen vanaf de schoolleeftijd 3 dd na de maaltijd gedurende vijf minuten op het toilet actief meepersen) te verhelpen is (zie www.poeppoli.nl). Een beloningssysteem, bijvoorbeeld in de vorm van stickers die worden gegeven bij positieve uitkomsten, kunnen in de praktijk deze adviezen op zinvolle wijze ondersteunen. Indien deze algemene adviezen niet afdoende zijn dient ondersteuning met laxantia te worden gestart. In de praktijk is vaak langdurige medicamenteuze behandeling noodzakelijk. 
Als harde fecesmassa vastzit in het rectum dient eerst rectale therapie te worden toegepast. Dat geldt ook voor zogenoemde ‘crisissituaties’ (zie kader pag. 41). 
Niet-medicamenteuze therapie. In een systematisch literatuuroverzicht dat verscheen in de Cochranebibliotheek zijn de effecten onderzocht van gedragstherapeutische- en cognitief therapeutische interventies met of zonder andere behandelingen, zoals laxantia, op de behandeling van fecale incontinentie op basis van obstipatie. In totaal werden 18 gerandomiseerde onderzoeken met 1.168 kinderen opgenomen in het overzicht. Het aantal patiënten dat in de verschillende onderzoeken werd ingesloten was gering. De resultaten toonden dat het toevoegen van biofeedback, een procedure waarmee de spiertonus van de externe anale sfincter zichtbaar wordt gemaakt op een scherm of wordt gepresenteerd als geluidsmodulaties, aan de standaardbehandeling van obstipatie niet effectief was (kans op persisterende symptomen tot 12 maanden (OR 1,31 [95%BI=0,80-2,15]). In één onderzoek bij 76 patiënten bleek dat het toevoegen van gedragstherapie aan een behandeling met laxantia, leidde tot een significante afname van het aantal episoden met fecale incontinentie in vergelijking met alleen laxantia, zowel na drie maanden (OR 0,14 [0,04-0,51]) als na 12 maanden (OR 0,20 [0,06-0,65]).
Medicamenteuze therapie.
Vrijwel elke vorm van obstipatie bij kinderen moet met laxerende middelen worden behandeld, soms in geselecteerde gevallen aangevuld met niet-medicamenteuze therapie. Voor de behandeling van obstipatie zijn diverse contactlaxantia, emollientia (ofwel weekmakers) en glijmiddelen, osmotische werkende laxantia en volumevergrotende laxantia in de handel. In tabel 1 zijn de meest voorgeschreven middelen weergegeven. Een groot deel van deze middelen is vrij verkrijgbaar. Er is maar weinig gerandomiseerd onderzoek naar de werkzaamheid van deze middelen bij kinderen met obstipatie verricht. Voorts geldt dat slechts een beperkt aantal middelen is geregistreerd voor gebruik bij kinderen (zie onderstaand kader). Hieronder worden per groep alleen de meest voorgeschreven middelen besproken. In tabel 2 zijn deze meest voorgeschreven middelen in 2005 in 'defined daily dosages' weergegeven op basis van gegevens van het Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP) met 7,5 miljoen verzekerden. 

Geregistreerde middelen voor kinderen. Geneesmiddelen voor de behandeling van obstipatie die zijn geregistreerd hebben soms voor kinderen leeftijdsspecifieke grenzen, zoals vanaf een, twee, drie, zes of twaalf jaar. De behandeling van zuigelingen is in de praktijk niet anders dan die van andere kinderen.
Van de contactlaxantia zijn bisacodyl en picozwavelzuur (niet werkzaam bij zuigelingen en bij kinderen tot vier jaar verminderd werkzaam) geregistreerd voor kinderen, sennosiden zijn geregistreerd voor kinderen vanaf zes jaar. Van de osmotisch werkende laxantia zijn lactitol en lactulose geregistreerd voor kinderen. Voorts zijn macrogolen (macrogol 4000 vanaf zes maanden) en macrogol/elektrolyten macrogol 3350 vanaf twee jaar en Transipeg® vanaf een jaar) geregistreerd voor kinderen. Paraffine, dat behoort tot de groep emollientia en glijmiddelen, is geregistreerd voor kinderen ouder dan zes jaar. Van de volumevergrotende laxantia zijn psyllium (ofwel plantago ovata), sterculiagom en zemelen (ofwel tritici testa) voor kinderen vanaf zes jaar geregistreerd. Van de emollientia en glijmiddelen is natriumlaurylsulfoacetaat vrij verkrijgbaar. Voor gebruik bij kinderen <6 jaar wordt geadviseerd een arts te raadplegen. Docusinezuur is geregistreerd voor kinderen vanaf 12 jaar.

Praktische problemen. Bij het voorschrijven van laxantia aan kinderen moet rekening worden gehouden met een aantal praktische problemen, zoals innameproblemen vanwege de (vieze) smaak van de middelen en het ontbreken van maatschepjes of maatbekertjes bij de meeste verpakkingen waardoor doseringsproblemen kunnen ontstaan.

 

Contactlaxantia

Terug naar boven

Middelen en indicatie. In Nederland zijn onder meer bisacodylpicozwavelzuur en sennapreparaten in de handel. Bisacodyl is geregistreerd voor kortdurend gebruik bij obstipatie en voor lediging van het rectum of de darm preoperatief en voor röntgenonderzoek van de buikorganen. De werking van bisacodyl oraal treedt in na 5-10 uur, de werking van een zetpil treedt in na 15-60 minuten. Beide gegevens gelden voor volwassenen, het is niet bekend of deze ook voor kinderen gelden. Voor rectale disimpactie is het soms noodzakelijk om het middel op drie achtereenvolgende dagen te gebruiken. Door ervaren kindergastro-enterologen wordt bisacodyl vaak gedurende 3-6 maanden voorgeschreven. Picozwavelzuur is geregistreerd voor de behandeling van obstipatie. Sennosiden en het combinatiepreparaat sennosiden/dexpanthenol zijn geregistreerd voor ontlediging van colon en rectum ter voorbereiding op onderzoek of operatie en voor de behandeling van obstipatie. De werking treedt in na 6-12 uur, soms later. Kindergastro-enterologen geven in de praktijk bisacodyl vaak additioneel, als een osmotisch laxans onvoldoende werkzaam is.

Tabel 1. De vier groepen laxantia en de meest voorgeschreven middelen binnen deze groepen.

Groep en stofnaamMerknaamRCT's*Registratie**
Contactlaxantia
bisacodyl

merkloos, Dulcolax, Laxeerdragee, Laxeertablet bisacodyl, Nourilax

+
picozwavelzuurDulcodruppels
sennapreparaatSennocol
sennosiden A+BX-Praep>6 jaar
Emollientia en glijmiddelen
docusinezuur

merkloos, Klyx (comb.prep.), Norgalax

>12 jaar
natriumlaurylsulfoacetaat

Microlax (comb. prep.)

>6 jaar
paraffinemerkloos>6 jaar
Osmotische laxantia
lactitolImportal++
lactulose

merkloos, Duphalac, Laxeerdrank, Laxeersiroop 'San', Legendal

++
macrogolmerkloos, Forlax++
macrogol/elektrolytenMovicolon, Transipeg, Colofort, Endofalk, Klean Prep+
magnesiumhydroxide, -oxidemerkloos
Volumevergrotende laxantia
plantago ovata

merkloos, Metamucil, Volcolon

+
sterculiagomNormacol
zemelenFiberform

*: hier is aangegeven of van het middel gerandomiseerd onderzoek is gepubliceerd (+) bij kinderen.
**: hier is aangegeven of het middel een geregistreerde indicatie voor kinderen heeft. +: het middel is geregistreerd voor kinderen, maar er is geen leeftijdsgrens gedefinieerd.

Werkingsmechanisme. Bisacodyl en picozwavelzuur worden door darmbacteriën grotendeels omgezet in difenol, waardoor de absorptie en secretie van water en zouten wordt beïnvloed. De hoeveelheid vocht in de darmen neemt toe, de peristaltiek van de darm wordt gestimuleerd en de segmentale contracties in het colon worden verminderd, waardoor ongebonden en vloeibare ontlasting ontstaat. Bij kinderen tot vier jaar is de darmflora nog niet of onvoldoende ontwikkeld om picozwavelzuur om te kunnen zetten.
Sennosiden bestaan uit antrachinonglycosiden die zich in de dunne darm splitsen in antrachinonen die door directe prikkeling van het colonslijmvlies, laxerend werken. 
Werkzaamheid. In een systematisch literatuuroverzicht dat verscheen in de Cochrane-bibliotheek, bleek dat er geen gerandomiseerd dubbelblind onderzoek is gepubliceerd naar de werkzaamheid van bisacodyl en sennapreparaten bij kinderen met obstipatie.10 Gerandomiseerd onderzoek met bisacodyl is alleen gepubliceerd met betrekking tot de indicatie colonoscopie en blijft verder buiten beschouwing. Het nut van de toevoeging van dexpanthenol is niet duidelijk.11
Bijwerkingen.
 Misselijkheid, buikpijn en buikkrampen kunnen voorkomen bij bisacodyl. Zelden treden allergische reacties op. Bij langdurig rectale toepassing van bisacodyl kan proctitis optreden. Indien kleine kinderen zodanige hoeveelheden sennosiden binnen krijgen dat diarree optreedt, kan in het perianale gebied ernstige uitslag, blaren en loslating van de huid optreden, vooral als het kind luiers draagt.11  Chronisch gebruik of overdosering van contactlaxantia kan leiden tot diarree, malabsorptie, secundair hyperaldosteronisme, nierstenen en elektrolytstoornissen, zoals hypokaliëmie, hypocalciëmie, metabole acidose en metabole alkalose. Symptomen van elektrolytstoornissen zijn onder meer braken en spierzwakte.11 Langdurig gebruik van sennosiden kan bij proefdieren leiden tot blijvende schade aan de colonmucosa, zoals melanosis coli. Het is niet bekend wat de gevolgen daarvan op lange termijn zijn. Langdurig gebruik van sennosiden wordt derhalve afgeraden.12 
Interacties.
 Hoewel in de productinformatie ofwel de IB-tekst vermeld staat dat het gelijktijdige gebruik van bisacodyl met melk of antacida aanleiding kan geven tot maagklachten, is daarvoor in de literatuur onvoldoende onderbouwing te vinden. Of het kaliumverlies, veroorzaakt door andere middelen, wordt versterkt door gelijktijdig gebruik van bisacodyl of sennosiden, is niet door deskundigen beoordeeld.11 
Contra-indicaties.
 Plotseling optredende buikpijn, obstructie van de darm en ernstige dehydratie zijn contra-indicaties. Diverse bisacodylpreparaten bevatten gluten en deze dienen niet te worden gebruikt door patiënten met coeliakie.

Tabel 2. Aantallen 'defined daily dosages' (DDD's)* van de meest voorgeschreven laxantia aan kinderen in 2005 per groep en per leeftijdsgroep.**

0 jaar (n=1.150)1-6 jaar (n=16.802)7-12 jaar (n=11.218)13-18 jaar (n=8.098)
Contactlaxantia
bisacodyl***1026.91615.72614.806
sennosiden-5494281.800
picozwavelzuur-113158225
Emollientia en glijmiddelen
docusinezuur en comb. (klysma)1003.2955.3902.948
natriumlaurylsulfoacetaat en comb. (klysma)96514.8538.3088.727
paraffine-4.4774.6191.603
Osmotische laxantia
lactulose37.559 (81%)768.436 (52,8%)429.605 (36,3%)185.768
lactitol2.174223.046243.115109.603
macrogol1.45864.10362.70028.101
macrogol comb.3.981365.489391.975237.167 (37,8%)
Volumevergrotende laxantia
psylliumzaad74.28919.59534.357
stercuraliagom-2337991.763
zemelen-285235422

Met dank aan dr V. de Valk, onderzoeker Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP) van het CVZ te Diemen. Het GIP-bestand bevat gegevens van 7,5 miljoen verzekerden.
*: DDD=gemiddelde dagdosis (in g, mg, ml of sachets) voor de hoofdindicatie van een middel voor een volwassene van 70 kg. Zie tevens: Loenen A van (red.). Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2007.
**: per leeftijdsgroep is van het meest voorgeschreven middel het percentage aangegeven.
***: 19% van de DDD's van bisacodyl betreft zetpillen.

 

Emollientia en glijmiddelen

Terug naar boven

Middelen en indicatie. In de handel zijn docusinezuurnatriumlaurylsulfoacetaat en paraffine. Docusinezuur (natriumdocusaat, dioctylnatriumsulfosuccinaat) en natriumlaurylsulfoacetaat worden rectaal toegediend, paraffine oraal.
Werkingsmechanisme. Docusinezuur en natriumlaurylsulfoacetaat zijn oppervlakteactieve stoffen die de feces week maken. Waarschijnlijk bevordert docusinezuur de penetratie van vocht in de feces, waardoor de obstipatie vermindert. De laxerende werking van paraffine berust op een vertraging van de absorptie van water uit het maag-darmkanaal, waardoor de feces zacht blijft.11 
Werkzaamheid.
Er is geen gerandomiseerd dubbelblind onderzoek gepubliceerd waarin de werkzaamheid van de in Nederland verkrijgbare emollientia en glijmiddelen bij kinderen is onderzocht.
Bijwerkingen. Langdurig gebruik van docusinezuur rectaal kan een branderig gevoel geven. Paraffine kan uit de anus lekken, waarbij perianale huidirritatie of jeuk kan ontstaan. Bij absorptie kunnen volgens de IB-tekst granulomen in de mesenteriale lymfeklieren, lever en milt ontstaan. Voorts kan langdurig gebruik als laxans leiden tot elektrolytstoornissen, diarree en een tekort aan vetoplosbare vitaminen. Voor dit laatste bestaat echter geen bewijs.13  Gezien de mogelijke problemen wordt geadviseerd dit middel niet aan kinderen onder de 12 jaar te geven.13 
Interacties.
In de IB-tekst staat vermeld dat docusinezuur de absorptie van andere geneesmiddelen kan versterken. Herhaald gebruik van paraffine kan op theoretische gronden de absorptie van vetoplosbare vitaminen en orale medicatie, zoals orale anticonceptiva en cumarinederivaten, doen afnemen. Aanbevolen wordt paraffine tenminste twee uur na de maaltijd of orale medicatie in te nemen. Al deze mogelijke interacties zijn echter niet beoordeeld door deskundigen.11 
Contra-indicaties.
 Plotseling optredende buikpijn, darmafsluiting en verschijnselen van appendicitis zijn contra-indicaties. Voor de toepassing van rectale toedieningsvormen van laxantia gelden proctitis en anale fissuren als contra-indicaties. Contra-indicaties voor paraffine zijn slikstoornissen. Voorzichtigheid is geboden bij chronisch zieke patiënten vanwege het risico op aspiratie.11 

Rectale medicatie.14 
Rectale medicatie is in principe beperkt tot het gebruik bij ‘crisisinterventie’, dus als incidentele medicatie. Bij anatomische of functionele afwijkingen in het anorectale gebied kan het kind op langdurige therapie met darmspoelen zijn aangewezen. Voor kortere perioden kunnen zo nodig ook sorbitolbevattende preparaten worden gebruikt. Fosfaatklysma’s zijn alleen geschikt voor acute situaties. Er is geen gerandomiseerd onderzoek met deze middelen verricht.
Sorbitol  in combinatie met natriumdioctylsulfosuccinaat (Klyx®) of natriumlaurylsulfoacetaat (Microlax®) is een osmotisch werkend laxans. De kleinere Microlax-klysma’s® zijn in de praktijk in het algemeen alleen bij zuigelingen effectief.
Fosfaatklysma’s bevatten een sterk hyperosmolaire fosfaatoplossing en mogen hooguit enkele dagen achtereen 1 dd worden gebruikt.
Olieklysma’s met olijfolie of andere typen spijsolie kunnen rectaal toegediend een harde fecesmassa doen verweken.
Fysiologisch zout en water. Darmspoelingen met water of fysiologisch zout kunnen worden gebruikt voor langdurige rectale therapie bij ernstige defecatieproblemen. De oplossing moet worden opgewarmd. Het inbrengen kan eventueel met een pomp gebeuren.


 

Osmotische werkende laxantia

Terug naar boven

Middelen en indicatie. Osmotisch werkende laxantia bevatten meervoudige alcoholen of anorganische zouten van meerwaardige ionen. Ze worden slecht geabsorbeerd en houden vocht vast in de darm en vergroten daarmee de massa, die tevens weker wordt. In de handel zijn onder meer lactitollactulose en magnesiumoxide. Magnesiumoxide is een antacidum en is niet geregistreerd voor de behandeling van obstipatie. Hier wordt ook macrogol  (=polyethyleenglycol (PEG)) besproken dat in het Informatorium Medicamentorium een osmotisch werkzaam laxans wordt genoemd, in tegenstelling tot het Farmacotherapeutisch Kompas dat macrogol tot de volumevergrotende middelen rekent.11 15 In de handel zijn zuiver macrogol en macrogol  in combinatie met elektrolyten verkrijgbaar.
Werkingsmechanisme. Lactitol, een disacharide, is een synthetisch analogon van lactulose. Het wordt vrijwel niet geabsorbeerd, maar door de colonflora omgezet in azijn-, boter-, melk- en mierenzuur. Deze niet-absorbeerbare korteketenvetzuren en de niet-verteerde disachariden zorgen voor de osmotische werking. Door de lokaal osmotische werking, wordt water in het colon aangetrokken en via daling van de zuurgraad wordt de peristaltiek van het colon bevorderd en verbeterd de consistentie van de feces. Ook leidt de omzetting van disachariden tot bacteriële gasvorming. Voor zowel lactitol als lactulose geldt dat de werking pas na enkele dagen intreedt. Het antacidum magnesiumoxide heeft als bijwerking een laxerende werking. De werking treedt bij volwassenen in na 2-8 uur. Macrogol is een mengsel van polycondensatieproducten van ethyleenoxide en water. Macrogol neemt water op waardoor het volume en het watergehalte van de ontlasting toeneemt. Het wordt in de darm niet afgebroken.
Werkzaamheid. Er zijn geen gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken gepubliceerd waarin osmotisch werkzame laxantia zijn vergeleken met placebo bij kinderen met obstipatie. In twee gerandomiseerde onderzoeken bij respectievelijk 3916 en 5117 kinderen, is de werkzaamheid van lactitol vergeleken met lactulose. In het ene onderzoek16 was lactitol werkzamer dan lactulose, gemeten aan de hand van de defecatiefrequentie, terwijl in het andere onderzoek17 geen significante verschillen werden gevonden. In beide onderzoeken werd lactitol beter verdragen en gaf het minder bijwerkingen dan lactulose.16 17 
Er is één gerandomiseerd dubbelblind onderzoek gepubliceerd waarin de werkzaamheid van macrogol met elektrolyten is vergeleken met lactulose bij 100 kinderen (6 mnd.-15 jaar) met obstipatie.18 De primaire uitkomstmaten waren de wekelijkse defecatie- en fecale incontinentiefrequentie en succesvolle behandeling na acht weken hetgeen gedefinieerd was als een defecatiefrequentie =3 maal/week en fecale incontinentie =1 maal/2 weken. Secundaire uitkomstmaten waren bijwerkingen. Eenennegentig kinderen maakten het onderzoek af. De resultaten toonden dat in beide groepen de defecatiefrequentie significant was toegenomen en het optreden van fecale incontinentie was afgenomen, maar dat er tussen de groepen geen significante verschillen waren. Het percentage kinderen op de uitkomstmaat succesvolle behandeling was significant hoger in de groep die macrogol/elektrolyten kreeg (56 vs. 29%).18 
Bijwerkingen. Flatulentie, darmborrelingen, darmkrampen, opgeblazen gevoel kunnen voorkomen bij lactitol en lactulose. In het algemeen geldt een licht bijwerkingenpatroon. Sommige kinderen vinden de smaak onaangenaam. Bij extreem hoge dosering van orale osmotische werkzame laxantia bestaat een risico van verstoring van het water- en elektrolytenevenwicht, zoals dehydratie en hypokaliëmie. In het hierboven beschreven onderzoek traden bij gebruik van lactulose significant vaker bijwerkingen op, vooral buikpijn en pijn tijdens de defecatie.18  Bij macrogol/elektrolyten werd vaker een slechte smaak gerapporteerd.18 Gedurende de eerste dagen van gebruik van macrogol kan een opgeblazen gevoel in de buik optreden, evenals flatulentie, buikkrampen en misselijkheid.11  Anale irritatie kan optreden bij macrogol (+ elektrolyten).
In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij 96 kinderen (6 mnd.-3 jaar) met obstipatie is het effect van langdurige toediening van macrogol van hoog moleculair gewicht (4000) op diverse laboratoriumparameters vergeleken met lactulose.19 Na drie maanden bleken er geen kwantitatieve of kwalitatieve veranderingen, zowel tussen de groepen als binnen de groepen, te zijn opgetreden ten aanzien van totaal eiwit, albumine, ijzer, elektrolyten, en de vitamine A en D en folaten.
Interacties. Op theoretische gronden zou bij lactitol en lactulose een verminderd effect kunnen worden verwacht bij stoffen met een pH-afhankelijk afgifteprofiel, zoals mesalazineverbindingen. Dit is echter niet door deskundigen beoordeeld.11 Oraal toegediende magnesiumzouten verminderen de absorptie van chinolonen, tetracyclinen, fluoriden en van ijzerpreparaten. Oraal gebruik van macrogol kan de absorptie verstoren van andere geneesmiddelen die tegelijkertijd worden ingenomen. De klinische relevantie hiervan is niet beoordeeld door deskundigen.11 
Contra-indicaties.
Plotseling optredende buikpijn en obstructie van de darm zijn contra-indicaties. Lactulose is gecontraïndiceerd bij galactosemie. Het door sommige fabrikanten gegeven advies om voorzichtigheid te betrachten bij lactasedeficiëntie geldt alleen bij gebruik in hoge doseringen, zoals bij hepatische encefalopathie. Er is geen bewijs dat de door de fabrikant gegeven waarschuwing voorzichtig te zijn met hoge doseringen bij diabetes mellitus in de praktijk van belang is en problemen geeft. Magnesiumzouten zijn gecontraïndiceerd bij ernstige nierfunctiestoornissen en voorzichtigheid is geboden bij hartblok. 

 

Volumevergrotende laxantia

Terug naar boven

Middelen en indicatie. In de handel zijn onder meer psylliumvezelssterculiagom en tritici testa  ofwel zemelen.
Werkingsmechanisme. Bovengenoemde stoffen zijn afbreekbare polysachariden, zoals cellulose, pectine en gom, die water vasthouden en daarbij opzwellen. Bij de afbraak door darmbacteriën komen organische zuren en gassen vrij, waardoor gisting ontstaat. De gassen zorgen ook voor een toename van de darminhoud en de zuren voor een verlaging van de pH. Het verschil tussen volumevergrotende en osmotisch werkzame laxantia is de aanwezigheid van vezels in de volumevergrotende laxantia. Deze vezels nemen water op en zwellen daardoor op. Er zijn oplosbare vezels, zoals fucuspreparaat, plantago ovata en gom, en onoplosbare vezels, zoals zemelen en cellulose.
Werkzaamheid. Er is geen gerandomiseerd dubbelblind onderzoek gepubliceerd waarin de werkzaamheid van in Nederland verkrijgbare volumevergrotende laxantia bij kinderen is onderzocht.
Bijwerkingen. Bij gebruik van vezelbevattende laxantia dient men voldoende te drinken, omdat anders het risico van toename van obstipatie bestaat met kans op impactie of obstructie.11 
Interacties. Er zijn geen klinisch relevante interacties van volumevergrotende laxantia bekend.
Contra-indicaties. Plotseling optredende buikpijn en obstructie van de darm zijn contra-indicaties.

 
Plaatsbepaling

Obstipatie bij kinderen komt vaak voor en is meestal (90-95% van de gevallen) functioneel van aard. Indien met voorlichting, het bijhouden van een defecatiedagboek en het instellen van toilettraining geen of onvoldoende effect wordt bereikt, kan medicamenteuze behandeling met orale laxantia zijn aangewezen. In de praktijk zal dit vaak gedurende langere tijd nodig zijn (tenminste drie maanden). Soms zal moeten worden begonnen met een initiële rectale toediening van een laxans. Laxantia dienen niet chronisch te worden gebruikt. In de praktijk zal men na 3-6 maanden proberen het gebruik te verminderen en te staken. Een theoretisch nadeel van laxantia is het optreden van tolerantie.
Laxantia worden onderverdeeld in contactlaxantia, emollientia en glijmiddelen, osmotisch werkende laxantia en volumevergrotende laxantia. Alleen met de osmotische laxantia lactitol, lactulose en macrogol is vergelijkend onderzoek bij kinderen verricht, placebogecontroleerd onderzoek ontbreekt. Voor obstipatie bij kinderen kan ook worden vastgesteld dat het gerandomiseerde dubbelblinde geneesmiddelenonderzoek zeer beperkt is en van geringe omvang (Gebu 2000; 34: 133). Op grond van het beschikbare gerandomiseerde dubbelblinde onderzoek kan geen balans van werkzaamheid en bijwerkingen worden opgemaakt van de beschikbare laxantia. In de praktijk wordt meestal gestart met (een hoge dosis van) een osmotisch laxans, zoals lactitol of lactulose. Uit één vergelijkend onderzoek van lactulose met macrogol/elektrolyten komt een gelijke werkzaamheid naar voren, maar geeft de laatste therapie minder bijwerkingen. Indien men met lactulose of lactitol onvoldoende resultaat bereikt, kan macrogol/elektrolyten worden overwogen.

Terug naar boven


Trefwoorden:
obstipatie, kinderen, laxantia, contactlaxantia, emollientia en glijmiddelen, osmotisch werkende laxantia, volumevergrotende laxantia



Literatuurreferenties

1. Berg MM van den, Benninga MA, Lorenzo C di. Epidemiology of childhood onstipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2401-2409.
2. Lisdonk EH van de, Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Jansen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Obstipatie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.
3. Fontana M, Bianchi C, Cataldo F, Conti Nibali S, Cucchiara S, Gobio Casali L, et al. Bowel frequency in healthy children. Acta Paediatr Scand 1989; 78: 682-684.
4. Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children. Am Fam Physician 2006; 73: 469-477.
5. Benninga M, Candy DC, Catto-Smith AG, Clayden G, Loening-Baucke V, Lorenzo C di, et al. The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT) Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 273-275.
6. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006; 130: 1519-1526.
7. Rasquin A, Lorenzo C di, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006; 130: 1527-1537.
8. Benninga MA, Voskuijl WP, Taminiau JA. Childhood constipation: is there new light in the tunnel? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:448-464.
9. Brazzelli M, Griffiths P. Behavioural and cognitive interventions with or without other treatments for the management of faecal incontinence in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; 2: CD002240. 
10. Price KJ, Elliott TM. What is the role of stimulant laxatives in the management of childhood constipation and soiling? Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; 3: CD002040.
11. Informatorium Medicamentorium. Den Haag, KNMP/WINAP, 2006.
12. Sweetman SC (ed.). Martindale. The complete drug reference. London: The Pharmaceutical Press, 2007.
13. Sharif F, Crushell E, O’Driscoll K, Bourke B. Liquid paraffin: a reappraisal of its role in the treatment of constipation. Arch Dis Child 2001; 85: 121-124.
14. Kneepkens CMF, Taminiau JAJM Polman (red.). Werkboek Kindergastro-enterologie. Amsterdam, VU Uitgeverij, 2002.
15. Loenen AC van (red.). Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen, College voor zorgverzekeringen, 2007.
16. Martino AM, Pesce F, Rosati U. The effects of lactitol in the treatment of intestinal stasis in childhood. Minerva Pediatr 1992; 44: 319-323.
17. Pitzalis G, Deganello F, Mariani P, Chiarini-Testa MB, Virgilii F, Gasparri R, et al. Lactitol in chronic idiopathic constipation in children. Pediatr Med Chir 1995; 17: 223-226.
18. Voskuijl W, Lorijn F de, Verwijs W, Hogeman P, Heijmans J, Makel W, et al. PEG 3350 (Transipeg) versus lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a double blind, randomised, controlled, multicentre trial. Gut 2004; 53: 1590-1594.
19. Dupont C, Leluyer B, Maamri N, Morali A, Joye JP, Fiorini JM, et al. Double-blind randomized evaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol 4000 versus lactulose in constipated children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: 625-633.        


Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd