U bent nu hier:

Postmenopauzale hormoonsubstitutie, borstkanker een mortaliteit

Publicatie Nr. 02 - 01 februari 1998
Jaargang 32 
Rubriek Allerlei
Pagina's 24-25

Langdurige en consequent volgehouden hormonale substitutie vanaf de menopauze heeft, naast belangrijke voordelen, zoals een verlaagd risico van osteoporose en ischemische hartziekten, als nadeel een verhoogd risico van mammacarcinomen (Gebu 1996; 30: 99-107) . De feiten komen nu steeds duidelijker in beeld, onder meer door twee recente publicaties.1 2

Borstkanker
. De conclusies van het onderzoek van het Engelse 'Imperial Cancer Research Fund' bevatten belangrijk nieuws.1 Deze grondige heranalyse omvatte 90% van al het epidemiologische onderzoek dat in de laatste 25 jaar over de hele wereld werd verricht naar de relatie tussen langdurig hormoongebruik en de incidentie van borstkanker. Hierin werden de gegevens van 52.705 vrouwen met borstkanker vergeleken met die van 108.411 vrouwen zonder borstkanker. De belangrijkste analyse was gebaseerd op een groep van 53.865 postmenopauzale vrouwen, van wie de leeftijd van de menopauze bekend was en van wie er daarna 17.830 (33%) ooit hormoonsubstitutie hadden gebruikt. De aanvangsleeftijd van het gebruik was gemiddeld 48 jaar en 34% van de vrouwen had deze middelen vijf jaar of langer genomen. De hormoonsubstitutie bestond voornamelijk uit oestrogenen. Slechts bij 12% was sprake van een combinatie van oestrogenen en progestativa. Na correctie voor de leeftijd van de diagnose, het tijdsverloop sinds de menopauze, het lichaamsgewicht, de pariteit en de leeftijd waarop het eerste kind werd geboren, werd het risico van borstkanker berekend.
Het relatieve risico van borstkanker bleek voor vrouwen die hormonen gebruikten of daar minder dan vier jaar tevoren mee ophielden, licht te zijn toegenomen met een factor 1,023 per gebruiksjaar [95% BI = 1,011-1,036]. Deze toename van het risico liep op tot 1,35 voor vrouwen die vijf jaar of langer (gem. 11 jaar) hormoonsubstitutie namen [95% BI = 1,21-1,49]. Deze toename was vergelijkbaar met de factor 1,028 waarmee het risico van borstkanker opliep voor elk jaar dat de menopauze later was ingetreden bij vrouwen die nooit postmenopauzaal hormonen gebruikten. Het toegenomen risico door hormoongebruik bleek, onafhankelijk van de duur, vijf jaar na het staken ervan te zijn verdwenen. In Europa en Noord-Amerika bedraagt de cumulatieve incidentie van borstkanker bij vrouwen tussen de 50 en 70 jaar zonder hormoonsubstitutie 45 per 1.000. Tegen deze achtergrond bezien, betekent het gebruik van hormonen gedurende vijf jaar twee, gedurende 10 jaar zes, en gedurende 20 jaar twaalf extra gevallen van borstkanker per 1.000 vrouwen.
Van de verdere resultaten valt te melden, dat de tumoren bij vrouwen die ooit hormonen gebruikten, meer gelokaliseerd waren gebleven dan bij vrouwen die dat nooit deden. Niet duidelijk is of zulks is toe te schrijven aan een biologisch effect van de hormoonbehandeling of aan een eerder gestelde diagnose. Een andere interessante bevinding was de sterkere risicotoename bij magere vrouwen (Quetelet-index<25 kg/m2). Zij hebben op zich een lager risico van borstkanker dan adipeuze vrouwen (≥25 kg/m2), bij wie na de menopauze het vetweefsel de belangrijkste productieplaats van oestrogenen is geworden. Door postmenopauzaal hormoongebruik steeg het risico bij magere vrouwen snel tot het niveau van de dikkeren.

Mortaliteit. Voor een evenwichtig oordeel over baten en lasten is een berekening nodig van het totale sterfterisico, zo mogelijk uitgesplitst naar behandelingsduur en risicoprofiel. Nieuwe gegevens hierover leverde de recentste analyse van de befaamde Amerikaanse 'Nurses' Health Study'.2 Hierin werden vanaf 1976 gegevens verzameld van ruim 120.000 verpleegkundigen die toentertijd 30 tot 55 jaar waren. Tot 1994 werden de vrouwen nauwgezet gevolgd, onder meer door ze elke twee jaar een vragenlijst voor te leggen, met name over hormonale substitutie en de aanwezigheid van risicofactoren voor borstkanker en ischemische hartziekten.
Tussen 1976 en 1994 werden er 3.637 sterfgevallen gedocumenteerd. Vervolgens werd in een patiënt-controle-onderzoek de hormonale substitutie van elke overledene vergeleken met die van 10 controlepersonen die ook afkomstig waren uit het cohort verpleegkundigen. Ook zij die het hormoongebruik hadden gestaakt na het begin van een dodelijke ziekte, werden in de analyse betrokken. Vrouwen bij wie premenopauzaal reeds kanker of een cardiovasculaire ziekte was geconstateerd werden van het onderzoek uitgesloten, omdat zulks de uitkomsten zou kunnen vertekenen. Bij de analyse werd verder rekening gehouden met een zeer groot aantal bekende en goed meetbare risicofactoren.
Het bleek dat de sterfte onder vrouwen die ten tijde van het onderzoek hormonen gebruikten 37% lager was dan onder degenen die nooit hormonen hadden gebruikt (relatief risico [RR] 0,63 [95% BI = 0,56-0,70]). Deze gunstige invloed op de sterfte daalde echter na tien of meer jaren hormoongebruik, doordat het risico van borstkanker met 43% toenam. De sterfte was niettemin nog altijd 20% lager dan zonder hormoongebruik (RR 0,80 [95% BI = 0,67-0,96]). Voor hormoongebruiksters met coronaire risicofactoren (69% van de vrouwen) was de vermindering in sterfte het grootst (RR 0,51 [95% BI = 0,45-0,57]). In de groep met het laagste coronaire risico was het profijt geringer en niet significant (RR 0,89 [95% BI = 0,62-1,28]). Het gunstige effect op de sterfte verminderde geleidelijk na het staken van de hormonale substitutie, en was vijf jaar daarna niet meer aantoonbaar. Tevens bleek dat een gecombineerde oestrogeen- en progestageensuppletie de gunstige werking van het oestrogeen op het hart bepaald niet teniet deed (RR 0,46 [95% BI = 0,36-0,58]). Er bestond echter geen beschermend effect tegen mammacarcinomen. Ten slotte was de vermindering van de sterfte bij hormoongebruik ook aantoonbaar in de kleine groep vrouwen met borstkanker in de nabije familie.2
De belangrijkste kritische kanttekening bij dit onderzoek is dat, aangezien geen randomisatie plaatsvond, een effect door een oververtegenwoordiging van gezond levende vrouwen onder de hormoongebruikers niet valt uit te sluiten. Zij zijn waarschijnlijk bovendien geneigd tot een betere therapietrouw en een vroegere zelfdiagnostiek, waardoor ze mogelijk een lager sterfterisico hebben.3
Wanneer men berekent dat 31% van de vrouwen tussen de 50 en 94 jaar in de VS aan een coronaire hartziekte overlijdt, 2,8% aan borstkanker en 2,8% aan een collumfractuur, dan overheersen de voordelen van postmenopauzale hormoontherapie in belangrijke mate de nadelen.3 Hierbij dient men echter te bedenken dat er ook andere manieren zijn om het risico van hart- en vaatziekten en osteoporose te verminderen, terwijl dat van borstkanker nauwelijks beïnvloedbaar is.

De conclusie uit de meta-analyse is, dat het risico van borstkanker bij postmenopauzale hormoonsubstitutie enigszins toeneemt en stijgt met de duur ervan. Dit effect neemt af nadat het gebruik is gestopt, en het is vijf jaar later vrijwel geheel verdwenen. Het type hormoongebruik in deze meta-analyse was echter niet precies conform de huidige praktijk.
Deze nadelen moeten worden afgezet tegen de baten van de behandeling. Uit het tweede, retrospectieve onderzoek komen aanwijzingen voor een gunstige invloed op het sterfterisico door langdurige hormonale substitutie vanaf de menopauze. Een vertekening door een oververtegenwoordiging van gezond levende vrouwen onder de hormoongebruikers, is echter niet uit te sluiten. Voor definitieve algemene aanbevelingen omtrent hormoonsubstitutie zullen de resultaten van prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek moeten worden afgewacht.



Literatuurreferenties

1. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52.705 women with breast cancer and 108.411 women without breast cancer. Lancet 1997; 350: 1047-1059.
2. Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, Manson JE, Joffe M et al. Postmenopausal hormone therapy and mortality. N Engl J Med 1997; 336: 1769-1775.
3. Brinton LA, Schairer C. Postmenopausal hormone-replacement therapy. Time for a reappraisal? N Engl J Med 1997; 336: 1821-1822.

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd