U bent nu hier:

Therapietrouw

Publicatie Nr. 05 - 11 mei 2012
Jaargang 46
Rubriek Hoofdartikel
Auteur drs H.A.W. van Onzenoort
Pagina's 49-55

onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie

Patiënten kunnen bewust of onbewust afwijken van het met de zorgverlener afgesproken behandeltraject. De oorzaken van deze therapieontrouw kunnen zowel bij de patiënt als bij de zorgverleners liggen. Verschillende maatregelen, waaronder begeleiding door artsen en apothekers, kunnen bijdragen aan een verbeterde therapietrouw met als doel gezondheidswinst (Gebu 2012; 46: 49-55).

 

Inleiding

Terug naar boven

Therapietrouw is een begrip dat op meerdere manieren kan worden uitgelegd. Thans ligt de nadruk bij therapietrouw op de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met de afspraak tussen de patiënt en de behandelaar, ofwel ’adherence’ (zie kader, pag. 50). Verondersteld wordt dat een verminderde therapietrouw kan leiden tot een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit en hogere zorgkosten.1 Therapietrouwbevorderende maatregelen beogen dit verhoogde risico te verlagen en de zorgkosten terug te dringen.
Aangenomen wordt dat het niet alleen noodzakelijk is dat patiënten het afgesproken behandeltraject volgen, maar dit ook volhouden. Gezien de toenemende incidentie en prevalentie van chronische aandoeningen,2 is het belangrijk dat patiënten niet alleen voldoende toegang hebben tot behandelingen, maar daarbij ook worden begeleid. In dit laatste ligt de uitdaging voor zowel artsen als apothekers.
In dit artikel zullen praktische handvatten worden gegeven hoe in de praktijk therapieontrouw kan worden onderkend en aangepakt en zal tevens aandacht zijn voor klinisch onderzoek naar de effecten van therapietrouwbevorderende maatregelen. Allereerst worden de verschillende definities van therapietrouw uiteengezet. Daarna worden de factoren besproken die van invloed zijn op niet-intentionele en intentionele therapieontrouw, de voorspellers van therapieontrouw en interventies om therapietrouw te bevorderen. Vervolgens komen aan de orde de verschillende methoden om therapietrouw te meten, de werkzaamheid van interventies en therapietrouw in geneesmiddelenonderzoek, en de recente ontwikkelingen. Afsluitend volgt een plaatsbepaling.

 

Definities van therapietrouw

Terug naar boven

Definities therapietrouw.
Adherence: de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met de aanbevelingen van de voorschrijver die met de patiënt zijn afgesproken.
Compliance: de mate waarin de patiënt de aanbevelingen van de voorschrijver opvolgt. In deze situatie vertelt de zorgverlener de patiënt wat hij zou moeten doen.
Concordance: het bereiken van overeenstemming tussen de patiënt en de zorgverlener over de behandeling.
Persistence: de mate van continuïteit van het gebruik van een geneesmiddel.

Het begrip therapietrouw kan op verschillende manieren worden uitgelegd. Waar vroeger de nadruk lag op het correct uitvoeren van het voorgeschreven doseerschema (compliance),3 is de nadruk verschoven naar de overeenstemming (concordance) die tussen de patiënt en de behandelaar is bereikt over het te volgen behandeltraject. Deze overeenstemming is een voorwaarde voor therapietrouw.4 Acceptatie en bereidheid van de patiënt spelen hierin een belangrijke rol.5 In de internationale literatuur worden verschillende termen gebruikt voor therapietrouw (zie kader hierboven). De term ’adherence’ is thans het meest geaccepteerd. Adherence geeft de mate aan waarin de afspraken tussen de patiënt en zorgverlener worden nageleefd.
Voor de interpretatie van gegevens over de therapietrouw is het bovendien belangrijk om onderscheid te maken tussen het correct uitvoeren van de afspraak (doseerschema) tussen de patiënt en de behandelaar en de continuïteit (persistence), ofwel de tijdsperiode tussen het beginnen en staken van de behandeling (zie fig. 1 hieronder). Beide aspecten bepalen de effectiviteit van een geneesmiddel. Echter het effect van het niet correct uitvoeren van een doseerschema gedurende de voorgeschreven periode zal anders zijn dan het voortijdig beëindigen maar wel juist uitvoeren van het doseerschema. In de literatuur wordt dit onderscheid in zeer beperkte mate gemaakt.

Figuur 1. Onderscheid tussen therapietrouw en de continuïteit van een doseringsregime.6



 

Niet-intentionele en intentionele therapieontrouw

Terug naar boven

Diverse factoren kunnen van invloed zijn op de therapietrouw (zie tab. 1, pag. 51). Onderscheiden worden niet-intentionele en intentionele therapieontrouw.4 Men dient zich te realiseren dat de oorzaken zowel bij de patiënt als bij de zorgverleners kunnen liggen.
Niet-intentionele therapieontrouw. Bij niet-intentionele therapieontrouw zijn er barrières voor patiënten waardoor ze hun geneesmiddelen niet conform de gemaakte afspraak gebruiken.7 Een oorzaak kan vergeetachtigheid zijn.7 Dit hangt onder meer samen met de complexiteit van het doseerschema.4 Zorgverleners kunnen therapieontrouw in de hand werken door complexe doseerschema’s voor te schrijven. Ingewikkelde doseerschema’s kunnen ook voorkomen bij polyfarmacie, waaronder in de praktijk veelal het gebruik van vijf of meer geneesmiddelen wordt verstaan (Gebu 2011; 45: 85-90). Daarnaast kan het omzeilen van interacties gecompliceerde innameschema’s opleveren. Hierbij kan worden gedacht aan het gescheiden moeten innemen van tetracyclinen en calciumzouten of bisfosfonaten die minstens een half uur voor calcium-, ijzer- of magnesiumzouten en het ontbijt moeten worden ingenomen. Andere geneesmiddelen moeten juist bij de maaltijd worden ingenomen.8 Zorgverleners dienen zich te allen tijde af te vragen of een behandeling haalbaar is, of een behandeling past bij de dagelijkse routine van een patiënt en bij diens verwachtingen en voorkeuren.4 Langwerkende preparaten kunnen daarentegen het aantal innamemomenten terugdringen en in theorie therapietrouw bevorderen, maar het is onbekend of dit de werkzaamheid van de behandeling op harde eindpunten verbetert.
Een beperkt vermogen om de behandeling te begrijpen kan eveneens een oorzaak zijn voor therapieontrouw.4 7 Met andere woorden, weet de patiënt waarom en hoe hij het geneesmiddel moet gebruiken? Voorlichting door zorgverleners over de aandoening en de effecten en de bijwerkingen van de behandeling kan daarbij van belang zijn.
Onherkenbaarheid van het geneesmiddel, zowel wat betreft de verpakking als het uiterlijk van de tablet of capsule, kan eveneens leiden tot therapieontrouw. Het preferentiebeleid kan een oorzaak hiervan zijn. Dit beleid houdt in dat zorgverzekeraars alleen het door hun aangewezen merk van voorkeur van een bepaald geneesmiddel (preferente middel), doorgaans een generieke variant, vergoeden (Gebu 2010; 44: 133-141). Aangezien dit beleid onderhevig is aan veranderingen en het voorkeursmiddel door de individuele zorgverzekeraar nogal eens wordt gewijzigd, betekent dit in de praktijk dat patiënten te maken hebben met merkwisselingen.
Andere redenen voor therapieontrouw kunnen zijn analfabetisme, slechtziendheid of de kosten van een behandeling.4
Intentionele therapieontrouw. Bij intentionele therapieontrouw nemen patiënten doelbewust de geneesmiddelen niet in conform het voorschrift, bijvoorbeeld als zij alleen geneesmiddelen innemen bij klachten. Deze acties worden gevoed door subjectieve normen en de attitude die patiënten hebben ten aanzien van de aandoening en de behandeling.4 7 De afweging tussen de noodzaak om het geneesmiddel te gebruiken, met name bij chronisch gebruik, en de zorgen om mogelijke bijwerkingen (bv. door de bijsluiter) en nadelige effecten van de behandeling, zoals afhankelijkheid, verslaving, maskering van andere aandoeningen of afname van effectiviteit op de lange termijn spelen daarbij een rol.4 Voorts kan geneesmiddelengebruik door de patiënt worden beschouwd als stigmatiserend of kan het de patiënt herinneren aan het ziek zijn. Contact tussen de patiënt en de zorgverleners kan inzicht verschaffen in de subjectieve normen en voorlichting kan de therapietrouw bevorderen.

Therapietrouw in de spreekkamer.
In de praktijk kan de mate van therapietrouw worden ingeschat door op een neutrale wijze vragen aan de patiënt te stellen. Verschillende vragenlijsten kunnen daarbij behulpzaam zijn, echter zorgverleners dienen zich te realiseren dat patiënten waarschijnlijk sociaal wenselijke antwoorden zullen geven. Zorgverleners zouden kunnen vragen of een patiënt zijn geneesmiddelen volgens het voorschrift inneemt en of hij ze wel eens vergeet? Aanvullend zou kunnen worden gevraagd of de patiënt andere doseringen inneemt of de frequentie van inname heeft gewijzigd. Doorvragen over de motieven van de patiënt kan daarbij belangrijk zijn.9 10 Meer informatie hierover kan bijvoorbeeld worden verkregen met de ’Beliefs about Medicines Questionaire’ (BMQ), een lijst met stellingen die inzichten geeft in de attitude van patiënten ten aanzien van geneesmiddelen.11 De lijst bestaat uit twee delen. De stellingen in het eerste deel van de lijst gaan in op het geloof in het belang van geneesmiddelen, bijvoorbeeld: mijn leven zou erg moeilijk zijn zonder mijn geneesmiddelen. De vragen in het tweede deel hebben betrekking op de bezorgdheid over geneesmiddelengebruik (bv. bijwerkingen, afhankelijkheid of verslaving: soms ben ik bang dat ik afhankelijk word).11

De behandeling van asymptomatische aandoeningen of primaire preventieve behandelingen kunnen als minder noodzakelijk worden beschouwd, zodat patiënten minder trouw hun geneesmiddelen gebruiken. Dat bleek uit een literatuuroverzicht van 139 onderzoeken (32% hypertensie, 27% diabetes mellitus en 13% dyslipidemie).12 Gedurende een jaar gebruikten patiënten gemiddeld op ruim 260 dagen (72%) het geneesmiddel.12 De continuïteit van het gebruik gedurende één jaar varieerde van 35 tot 92% (gem. 63%).12 Dat therapietrouw moeilijk te handhaven is bij asymptomatisch verlopende aandoeningen werd eveneens geconcludeerd in een onderzoek, gebaseerd op de gegevens van 21 fase IV-onderzoeken en de medicatiehistorie van 4.783 patiënten die éénmaal daags een antihypertensivum (44% angiotensine II-antagonist, 20% calciumantagonist, 14% ACE-remmer, 4% β-blokker en 3% diuretium) gebruikten.13 De resultaten van het onderzoek toonden dat slechts 5% van de patiënten met hypertensie daadwerkelijk dagelijks de geneesmiddelen innam. Daarnaast vergat 8 tot 10% van de patiënten een dosering in te nemen op een willekeurige dag. Binnen een jaar staakte ongeveer 50% van de patiënten de behandeling.13

Tabel 1. Voorbeelden van niet-intentionele en intentionele factoren voor therapieontrouw.4 7


Voorspellers van therapieontrouw. Voorspellers van therapieontrouw  kunnen behulpzaam zijn bij de opsporing ervan. De eerder beschreven factoren (zie tab. 1 hierboven) kunnen als voorspeller van therapieontrouw dienen. Daarnaast kunnen psychische problemen, zoals depressie, cognitieve beperkingen, gemiste afspraken en een slechte relatie tussen de zorgverlener en de patiënt van voorspellende waarde zijn.7 Thans lijken het geslacht, het ras en de sociaaleconomische status van de patiënt geen invloed te hebben op therapietrouw.4

 

Interventies om therapietrouw te bevorderen

Terug naar boven

De therapietrouw kan op verschillende manieren worden verbeterd. Veel interventies zijn voornamelijk gericht op niet-intentionele therapieontrouw. Deze functionele interventies zijn bijvoorbeeld gericht op het vereenvoudigen van doseerschema’s. Interventies om intentionele therapieontrouw te verminderen, spelen in op het gedrag van patiënten (gedragsinterventies), bijvoorbeeld door de communicatie tussen de zorgverlener en de patiënt te verbeteren of door de patiënt voor te lichten.7
Functionele interventies. Een eenvoudige manier om therapietrouw te bevorderen is vereenvoudiging van het doseerschema.7 In een literatuuroverzicht werden 76 onderzoeken ingesloten waarin de therapietrouw werd gemeten met elektronische systemen.14 De therapietrouw, gemeten als het percentage ingenomen tabletten of capsules per dag, verslechterde significant met een toenemend aantal innamemomenten: 72% van de patiënten was therapietrouw bij één innamemoment per dag, 69% bij twee innamemomenten, 65% bij drie innamemomenten en 51% bij vier innamemomenten.14 Als men in het uiterste geval niet uitkomt met afzonderlijke preparaten, zou kunnen worden gekozen voor combinatiepreparaten om het aantal innamemomenten terug te dringen en de therapietrouw te verbeteren (Gebu 2007; 41: 125-131). Therapietrouw is geen klinische maat en van dit veronderstelde voordeel is vooralsnog niet in gerandomiseerd onderzoek onderzocht of het de werkzaamheid verbetert.

Een eenvoudige manier om therapietrouw te bevorderen is vereenvoudiging van het doseerschema.

Voorts kan de therapietrouw worden bevorderd door geneesmiddelen te verpakken in speciale geneesmiddelenpotten, weekdozen, verpakkingen voor eenmalig gebruik met daarbij eventueel onderscheid in dag, dagdeel en tijdstip. Dit was de conclusie van een systematisch literatuuroverzicht in de Cochrane-bibliotheek van 12 gerandomiseerde onderzoeken (n=2.196).15 Uit vier onderzoeken met zes interventies (n=772), waarin de therapietrouw werd gemeten door het aantal tabletten te tellen, bleek dat het percentage ingenomen tabletten significant hoger was in de interventiegroep dan in de controlegroep (verschil 11%). De therapietrouw verbeterde niet volgens de uitkomsten van metingen met patiëntenrapportages (2 ond., 339 pat.).15 In een gerandomiseerd onderzoek (n=200) dat niet was opgenomen in het bovenstaande literatuuroverzicht werd gevonden dat het afleveren van geneesmiddelen in een speciale stripverpakking (blister) door de openbare apotheek de therapietrouw, gemeten als het percentage ingenomen tabletten, verhoogde van 61,2% naar 96,9%. Daarnaast was de mate van continuïteit bij de patiënten die de blister kregen zes maanden na randomisatie nog 95,5%, vergeleken met 69,1% in de populatie zonder blister.16
Gedragsinterventies.
Bij gedragsinterventies is het belangrijk om te weten wat de perceptie is van patiënten ten aanzien van (het effect van) geneesmiddelen en de aandoening. Aangenomen wordt dat een individuele benadering met op de patiënt toegespitste interventies intentionele therapieontrouw kan verminderen. Dit houdt in dat de betrokkenheid van patiënten bij hun behandeling van belang is. In een recent uitgevoerd onderzoek bleek dat op de individuele patiënt gerichte internetinterventies (o.a. met sms-berichten, voorlichting via het internet) effectief zijn in het verhogen van de therapietrouw.17

 

Methoden om therapietrouw te meten

Terug naar boven

Algemeen. Ruim 30 jaar geleden werden de eisen beschreven waaraan een methode om therapietrouw te meten, moet voldoen. Allereerst dient de methode onopvallend te zijn, zodat het innamegedrag van patiënten niet wordt beïnvloed door de meetmethode. Daarnaast dient de methode een objectief resultaat te geven en praktisch in gebruik te zijn.18 Op dit moment zijn verschillende methoden beschikbaar om therapietrouw inzichtelijk te maken (zie tab. 2 en 3).7 Geen enkele methode voldoet echter aan alle eisen, namelijk onopvallend, objectief en praktisch.
Directe en indirecte methoden. Er worden directe en indirecte meetmethoden onderscheiden. Directe methoden (zie tab. 2), zoals het meten van geneesmiddelenconcentraties of biologische markers in het bloed, geven objectieve uitkomsten, maar zijn vaak kostbaar, onderhevig aan interindividuele variatie en kunnen worden beïnvloed door de zogenoemde ’witte jassen’-therapietrouw, waarmee wordt bedoeld dat de therapietrouw verbetert vlak voor het geplande artspatiëntcontact.7
Met behulp van vragenlijsten, een patiëntendagboek of door het aantal tabletten te tellen kan op een indirecte manier (zie tab. 3) de therapietrouw worden gemeten. Ofschoon deze methoden betrekkelijk eenvoudig zijn uit te voeren, kunnen de uitkomsten worden gemanipuleerd door de patiënt en een overschatting van de therapietrouw geven.19-21 28 29
Om op een relatief eenvoudige manier inzicht te krijgen in het medicatiegebruik van alle geneesmiddelen die een patiënt gebruikt, kunnen de aflevergegevens van de openbare apotheek worden gebruikt.30 31 Een dergelijke methode kan voor de praktijk nuttig zijn en heeft als bijkomend voordeel dat over een lange periode en bij grote patiëntengroepen therapietrouw kan worden gemeten, met name ook de continuïteit. Een maat hiervoor is de zogenoemde ’Medication Possession Ratio’ (MPR), ofwel het aantal dagen waarvoor medicatie is afgehaald bij de apotheek gedeeld door het aantal dagen waarop de medicatie zou moeten worden gebruikt. Doorgaans wordt een MPR van 80% of hoger als therapietrouw beschouwd, een percentage dat op basis van consensus is gekozen.

Elektronische meetsystemen.
Met elektronische meetsystemen kan het innamegedrag van patiënten inzichtelijk worden gemaakt. Een systeem met een geneesmiddelenverpakking met dop die de datum en het tijdstip van openen en sluiten registreert, wordt nogal eens beschouwd als de gouden standaard.19-22 Het wordt echter in beperkte mate ingezet bij klinisch onderzoek en in de reguliere patiëntenzorg vanwege de relatief hoge kosten. Een ander nadeel van het systeem is de mogelijkheid op fout-positieve en fout-negatieve resultaten. Deze metingen zouden kunnen worden gecombineerd met het tellen van tabletten.23 24
Om de inname van het geneesmiddel te kunnen verifiëren, zijn in de afgelopen jaren verschillende systemen ontwikkeld en onderzocht.25-27 Deze gebruiken bijvoorbeeld de (originele) medicatiestrip als gegevensdrager. Het moment van doordrukken van de tablet uit de strip wordt in deze systemen geregistreerd. Een voordeel van dit systeem is dat direct zou kunnen worden ingegrepen als therapieontrouw wordt geconstateerd. Dit is echter arbeidsintensief.

De klinische respons en fysiologische parameters (bv. bloeddruk) kunnen ook aanwijzingen geven voor eventuele therapieontrouw. Alvorens een dosering te verhogen of een andere behandeling te beginnen in geval van onvoldoende werkzaamheid of onwerkzaamheid, zouden zorgverleners zich moeten realiseren dat therapieontrouw de oorzaak zou kunnen zijn. Onwerkzaamheid wil daarentegen niet altijd zeggen dat de patiënt therapieontrouw is. Ongeacht of er een effect wordt waargenomen, zouden zorgverleners op neutrale wijze moeten vragen naar de wijze van geneesmiddelengebruik. Voor alle indirecte meetmethoden geldt dat de inname van het geneesmiddel niet kan worden geverifieerd.

Tabel 2. Overzicht van directe methoden om therapietrouw te meten.7



Tabel 3. Overzicht van indirecte methoden om therapietrouw te meten.7



 

Werkzaamheid van interventies

Terug naar boven

Algemeen. In 2006 verscheen een meta-analyse waarin de associatie tussen therapietrouw en mortaliteit werd onderzocht.32 Acht gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken (n=37.701, vervolgduur 10 mnd. tot 5 jr.), waarin de relatie tussen therapietrouw en mortaliteit in secundaire analysen werd beschreven, en 13 cohortonderzoeken (n=9.146, vervolgduur 6 mnd. tot 11 jr.) werden ingesloten. Therapietrouw werd in de ingesloten onderzoeken op verschillende manieren geduid, maar voornamelijk als een MPR van meer dan 75% of 80%. Het betrof acht onderzoeken bij patiënten met een recent doorgemaakt myocardinfarct, zeven bij patiënten met een infectie met het humane immunodeficiëntievirus (HIV) en verder met name onderzoeken bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. 1.462 van de 31.439 (4,7%) therapietrouwe patiënten overleden, vergeleken met 1.317 van de 15.408 (8,5%) patiënten met een verminderde therapietrouw (odds ratio OR 0,56 [95%BI=0,50-0,63]), een significant verschil. In de placebogroepen van de gerandomiseerde onderzoeken werd therapietrouw eveneens geassocieerd met een significant lagere mortaliteit (OR 0,56 [0,43-0,74). De auteurs concludeerden dat therapietrouw mogelijk is geassocieerd met gezond gedrag, het zogenoemde ’healthy adherer effect’.32 In een begeleidend commentaar wordt gesteld dat het aannemelijk is dat patiënten met een gezonde leefstijl ook therapietrouw(er) zijn.33
Voorts is het niet onwaarschijnlijk dat therapietrouw bij bepaalde geneesmiddelen geen gezondheidswinst oplevert en zelfs schadelijk kan zijn,4 bijvoorbeeld bij het in 2011 van de markt gehaalde thiazolidinedionderivaat rosiglitazon, waarvan is aangetoond dat het hartaandoeningen veroorzaakt (Gebu 2010; 44: 132) of sibutramine, een middel ter behandeling van overgewicht waarvan in 2010 de handelsvergunning werd geschorst vanwege een verhoogd cardiovasculair risico (Gebu 2010; 44: 34-35). Trouw gebruik van bijvoorbeeld NSAID’s kan bij risicogroepen (bv. ouderen) maagbloedingen geven (Gebu 2005; 39: 58-59).


Antihypertensiva. In een systematisch literatuuroverzicht in de Cochrane-bibliotheek werd de werkzaamheid van interventies ter verbetering van de therapietrouw van gebruikers van antihypertensiva geëvalueerd.34 Er werden 38 gerandomiseerde onderzoeken (tot. 58 interventies) met 15.519 patiënten ingesloten met een vervolgduur variërend van twee tot zes maanden. De gegevens over therapietrouw konden niet statistisch worden samengevat (gepooled) omdat de therapietrouw op verschillende manieren werd gemeten (bv. patiëntenrapportages, tellen van tabletten). Behalve de therapietrouw werd in enkele onderzoeken ook het effect op het surrogaateindpunt bloeddruk onderzocht, maar in geen enkel onderzoek op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.34 Vereenvoudiging van het doseerschema verbeterde in zeven van de negen onderzoeken de therapietrouw en slechts in één onderzoek werd daarbij een significante verlaging van de systolische bloeddruk waargenomen. Patiëntenvoorlichting verbeterde slechts in één van de zes onderzoeken de therapietrouw. In 24 onderzoeken (vervolgduur 2-60 mnd.) werd het effect van gedragsinterventies (motivatie, steun en geheugenondersteuning) gemeten en in tien onderzoeken verbeterden deze interventies de therapietrouw.34
Lipidenverlagende geneesmiddelen. In een systematisch literatuuroverzicht in de Cochrane-bibliotheek werden 11 gerandomiseerde onderzoeken (n=29-4.548) ingesloten naar de werkzaamheid van therapietrouwbevorderende interventies bij patiënten die lipidenverlagende geneesmiddelen (8 ond. met statinen, vervolgduur 2-24 mnd.) gebruikten.35 De onderzoeken varieerden sterk wat betreft de patiëntenpopulatie, interventies en de manier waarop therapietrouw werd gemeten (patiëntenrapportages, apotheekgegevens en tellen van tabletten), waardoor het statistisch samenvatten van de onderzoeken niet mogelijk was. Met name gedragsinterventies (motivatie en geheugenondersteuning) bleken effectief. Deze gaven in vier van de zes onderzoeken een significante verbetering van de therapietrouw.35 De serumcholesterolconcentratie, een surrogaateindpunt, was een secundair eindpunt in zes van de 11 onderzoeken en een daling van de serumcholesterolconcentratie werd in drie onderzoeken waargenomen.29 Gegevens over de mortaliteit en morbiditeit waren niet gemeten.
Diabetes mellitus type 2. 21 gerandomiseerde en observationele onderzoeken (vervolgduur >3 mnd.) naar de effectiviteit van therapietrouwbevorderende interventies bij patiënten met diabetes mellitus type 2 werden ingesloten in een systematisch literatuuroverzicht in de Cochrane-bibliotheek.36 Uiteenlopende interventies, waaronder een vereenvoudiging van het doseerschema en verschillende gedragsmatige interventies, verbeterden de therapietrouw en verlaagden het geglycolyseerde hemoglobine (HbA1c)-gehalte, een surrogaateindpunt, in geringe mate. Gegevens over de mortaliteit en morbiditeit waren niet gemeten.36
HIV.
Twee literatuuroverzichten zijn verschenen in de Cochrane-bibliotheek naar de effectiviteit van therapietrouwbevorderende interventies bij patiënten met een infectie met HIV.37 38 In het eerste literatuuroverzicht werden 19 gerandomiseerde onderzoeken (n=22-367 pat. per ond., tot. 2.159 pat., vervolgduur 1,5-15 mnd.) ingesloten.37 De onderzoeken konden niet statistisch worden samengevat. Uiteenlopende gedragsinterventies, waaronder cognitieve gedragstherapie en het motiveren van patiënten, werden toegepast. Individuele en langdurige interventies bleken het effectiefst.37
In het tweede literatuuroverzicht werden vier onderzoeken bij met HIV geïnfecteerde kinderen ingesloten.38 Alleen de twee gerandomiseerde onderzoeken worden hier besproken.39 40 In één gerandomiseerd niet-geblindeerd onderzoek (n=37) verbeterden voorlichting en geïndividualiseerde zorg (o.a. geneesmiddelendoosjes, dagboeken) de therapietrouw gemeten aan de hand van de aflevergegevens, maar niet als deze met patiëntenrapportages werd gemeten.39 In een tweede onderzoek (n=99) bleek dat met behulp van dagboeken de therapietrouw niet verbeterde.40 In beide onderzoeken werd geen significante verbetering gevonden van klinische (surrogaat)parameters, zoals de plasmavirusconcentratie en het aantal CD4+-cellen, dat een indicatie geeft van het stadium van de infectie (Gebu 2010; 44: 13-21). 39 40

Thans is het onduidelijk of therapietrouwbevorderende maatregelen op de lange termijn de mortaliteit en morbiditeit verlagen.

Epilepsie. Zes gerandomiseerde onderzoeken werden in een literatuuroverzicht in de Cochrane-bibliotheek ingesloten.41 In deze onderzoeken werden interventies ter bevordering van de therapietrouw van patiënten met epilepsie onderzocht. Vijf onderzoeken (tot. 222 pat.) waren gericht op volwassen patiënten en één onderzoek (n=51) op de ouders van kinderen met epilepsie. De vervolgduur varieerde van één tot zes maanden. Vanwege heterogeniteit van de interventies en meetmethoden (bv. percentage ingenomen tabletten, plasmaconcentratie geneesmiddel) konden de onderzoeken niet statistisch worden samengevat. Voorlichting en begeleiding van patiënten gaven wisselende resultaten, gedragsinterventies (bv. intensieve geheugenondersteuning) hadden positievere effecten op de therapietrouw.41
Antidepressiva.
In een systematisch literatuuroverzicht werden 26 gerandomiseerde onderzoeken ingesloten (n=45-1.801, vervolgduur >6 mnd.) naar de effectiviteit van therapietrouwbevorderende interventies bij gebruikers van antidepressiva.42 Toegepaste interventiemethoden waren voorlichting, gedragsinterventies en gecombineerde interventies. 16 van de 28 (57%) interventies verbeterden de therapietrouw significant. 12 interventies (43%) verbeterden zowel de therapietrouw als depressiegerelateerde uitkomsten significant. De auteurs concludeerden dat met name gecombineerde maatregelen effectief waren.42
Chronische aandoeningen.
Naast de complexiteit van de meeste interventies en het onvoorspelbare effect op de therapietrouw en op klinische uitkomsten blijkt het lastig interventies te vinden die over een lange periode effectief zijn. De auteurs van een systematisch literatuuroverzicht in de Cochrane-bibliotheek concludeerden dat interventies ter verbetering van de therapietrouw bij chronische aandoeningen met name complex zijn en uiteenlopende resultaten geven.35 Nieuwe interventies die mogelijk langdurig effectief zijn, maar vooralsnog beperkt zijn onderzocht, richten zich op sms-signalering. Hierbij krijgen patiënten een sms-bericht op het moment dat ze geneesmiddelen moeten innemen.43 44
Methodologische beperkingen.
Het vergelijken en interpreteren van resultaten uit therapietrouwonderzoek wordt bemoeilijkt door de keuzen die zijn gemaakt in de desbetreffende onderzoeken. Niet alleen de verschillende methoden om therapietrouw te meten, maar ook het type onderzoek met de daarbij behorende specifieke in- en uitsluitcriteria bemoeilijken de generaliseerbaarheid. Andere beperkingen in de onderzoeken naar de effectiviteit van therapietrouwbevorderende interventies zijn de kleine patiëntenaantallen en de doorgaans korte onderzoeksduur, waardoor onduidelijk is of de eventuele verbetering van de therapietrouw ook aanhoudt.

 

Therapietrouw in geneesmiddelenonderzoek en recente ontwikkelingen

Terug naar boven

Verondersteld wordt dat de therapietrouw in klinisch onderzoek relatief hoog is,45 het zogenoemde ’Hawthorne’-effect. Dit kan worden verklaard doordat het specifieke onderzoeksprotocol patiënten stimuleert geneesmiddelen trouwer in te nemen omdat zij extra aandacht krijgen. Door frequenter contact tussen de arts en de patiënt kan er sprake zijn van witte jassen-therapietrouw.46 47 Dit kan mogelijk leiden tot een overschatting van het effect van de behandeling in de algemene populatie. Het uitsluiten van therapieontrouwe patiënten kan hier ook aan bijdragen.
Recente ontwikkelingen.  Zowel op Europees (Ascertaining Barriers for Compliance (ABC)-project, via http://abcproject.eu)48 als nationaal niveau, met de introductie van de therapietrouwmonitor (www.therapietrouwmonitor.nl) door het Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) zijn recentelijk initiatieven begonnen om therapietrouw te bevorderen.49

 

Plaatsbepaling

Met therapietrouw wordt thans bedoeld de mate waarin de patiënt zich houdt aan de afspraak die hij met de zorgverlener heeft gemaakt over het te volgen behandeltraject, ook wel ’adherence’ genoemd. Therapietrouwbevorderende maatregelen zouden gezondheidswinst moeten opleveren en verondersteld wordt dat therapietrouw mortaliteit en morbiditeit verlaagt.
In de praktijk kan het voor patiënten lastig zijn om therapietrouw te zijn. De patiënt kan zowel onbewuste (niet-intentionele) als bewuste (intentionele) motieven hebben of gedrag vertonen die leiden tot therapieontrouw. Zorgverleners dienen zich bewust te zijn dat ook zij hier (onbewust) aan kunnen bijdragen. Bij niet-intentionele therapieontrouw beletten barrières, zoals vergeetachtigheid of een gebrek aan kennis over de aandoening, de patiënt geneesmiddelen volgens voorschrift en afspraak te gebruiken. Het gebruik van meerdere geneesmiddelen en complexe doseerschema’s kan dit versterken. Zorgverleners zouden zich daarom altijd moeten afvragen of een behandeling haalbaar is. Intentionele therapieontrouw wordt gevoed door subjectieve normen en de attitude van patiënten ten aanzien van de aandoening en de behandeling. Zo kan de patiënt de behandeling als niet noodzakelijk zien, bijvoorbeeld omdat deze asymptomatisch verloopt of wanneer het een primaire preventieve behandeling betreft, of kan de patiënt bezorgd zijn om (langetermijn)bijwerkingen, afhankelijkheid of andere nadelige effecten van de behandeling. Andere voorspellers voor therapieontrouw zijn onder meer psychische aandoeningen en analfabetisme.
Voor de praktijk is het van belang dat zorgverleners op neutrale wijze vragen naar het geneesmiddelengebruik zodat zij een indruk kunnen krijgen van de perceptie van de patiënt ten aanzien van de aandoening en behandeling en zodat zij hierover uitleg kunnen geven. Methoden die kunnen worden gebruikt om in de praktijk de mate van therapietrouw te meten, zijn bijvoorbeeld de aflevergegevens van de apotheek maar ook de klinische respons (bv. bloeddruk). Alvorens een dosering te verhogen of over te gaan op een andere behandeling vanwege het uitblijven van een effect, zou een zorgverlener therapieontrouw moeten overwegen als oorzaak. Tegelijkertijd betekent het uitblijven van een effect niet dat een patiënt ook daadwerkelijk therapieontrouw is. In klinisch onderzoek zijn er tal van andere methoden om therapietrouw te meten. De directe methoden (bv. bloedconcentratiebepaling) zijn het betrouwbaarst maar kostbaar. Indirecte methoden, zoals vragenlijsten of het tellen van tabletten, zijn vaak eenvoudig toe te passen, goedkoop, maar de uitkomsten kunnen zijn vertekend of kunnen worden gemanipuleerd door de patiënt.
Thans zijn veel onderzoeksgegevens beschikbaar over therapietrouwbevorderende interventies bij een aantal chronische aandoeningen waaronder hypertensie, diabetes mellitus type 2 en epilepsie. De interpretatie en generaliseerbaarheid van deze gegevens worden beperkt door de verschillende gehanteerde definities van therapietrouw, de verschillende methoden om therapietrouw te meten, de verschillende (complexe) interventies en enkele methodologische aspecten. Zo is de duur van de onderzoeken vaak kort. Ofschoon er wisselende maar overwegend positieve effecten op de therapietrouw worden waargenomen, en in sommige gevallen ook op fysiologische surrogaatparameters (bv. bloeddruk, serumcholesterolconcentratie), ontbreken gegevens op harde eindpunten. Vooralsnog kan met de thans beschikbare onderzoeksgegevens de belangrijkste vraag niet worden beantwoord, namelijk of therapietrouwbevorderende maatregelen op de lange termijn de mortaliteit en morbiditeit verlagen.

Terug naar boven

Trefwoorden: therapietrouw, intentionele therapieontrouw, niet-intentionele therapieontrouw




Literatuurreferenties

1. Adherence to long term therapies: evidence for action. World Health Organization (WHO). Via: http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_full_report.pdf.
2. Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg (LINH) [internet]. Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL). Via: http://www.nivel.nl/linh/.
3. Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL. Compliance in health care. Baltimore:  Johns Hopkins University Press, 1979.
4. Horne R, Weinman J, Barber N, Elliott R, Morgan M. Concordance, adherence and compliance in medicine taking. London: National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation (NCCSDO), 2005. Via: http://www.medslearning.leeds.ac.uk/pages/documents/useful_docs/76-final-report%5B1%5D.pdf.
5. Krousel-Wood M, Thomas S, Muntner P, Morisky D. Medication adherence: a key factor in achieving blood pressure control and good clinical outcomes in hypertensive patients. Curr Opin Cardiol 2004; 19: 357-362.
6. Lowy A, Munk VC, Ong SH, Burnier M, Vrijens B, Tousset EP, et al. Effects on blood pressure and cardiovascular risk of variations in patients’ adherence to prescribed antihypertensive drugs: role of duration of drug action. Int J Clin Pract 2011; 65: 41-53.
7. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. New Eng J Med 2005; 353: 487-497.
8. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: WINAp/KNMP, 2012.
9. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD000011.
10. Anoniem. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. In: Wiersma Tj, Boukes FS, Geijer RMM, Goudswaard AN (red.). NHG-Standaarden voor de huisarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010: 339-394.
11. Horne R, Weinman J. Patients’ beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness. J Psychosom Res 1999; 47: 555-567.
12. Cramer JA, Benedict A, Muszbek A, Keskinaslan A, Khan ZM. The significance of compliance and persistence in the treatment of diabetes, hypertension, and dyslipidemia: a review. Int J Clin Pract 2008; 62: 76-87.
13. Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, Urquhart J, Burnier M. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ 2008; 336: 1114-1117.
14. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001; 23: 1296-1310.
15. Mahtani KR, Heneghan CJ, Glasziou PP, Perera R. Reminder packaging for improving adherence to self-administered long-term medications. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD005025.
16. Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. Effect of a pharmacy care program on medication adherence and persistence, blood pressure, and low-density lipoprotein cholesterol: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 2563-2571.
17. Linn AJ, Vervloet M, Dijk L van, Smit EF, Weert SCM van. Effects of eHealth interventions on medication adherence: a systematic review of the literature. J Med Internet Res 2011; 13: e103.
18. Rudd P. In search of the gold standard for compliance measurement. Arch Intern Med 1979; 139: 627-628.
19. Farmer KC. Methods for measuring and monitoring medication regimen adherence in clinical trials and clinical practice. Clin Ther 1999; 21: 1074-1090.
20. Urquhart J. The electronic medication event monitor. Lessons for pharmacotherapy. Clin Pharmacokinet 1997; 32: 345-356.
21. Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML, Scheyer RD, Ouellette VL. How often is medication taken as prescribed? A novel assessment technique. JAMA 1989; 261: 3273-3277.
22. Rudd P, Ahmed S, Zachary V, Barton C, Bonduelle D. Improved compliance measures: applications in an ambulatory hypertensive drug trial. Clin Pharmacol Ther 1990; 48: 676-685.
23. Onzenoort HAW van, Verberk WJ, Kessels AGH, Kroon AA, Neef C, Kuy PHM van der, et al. Assessing medication adherence simultaneously by electronic monitoring and pill count in patients with mild-to-moderate hypertension. Am J Hypertens 2010; 23: 149-154.
24. Lee JY, Kusek JW, Green PG, Bernard S, Norris K, Smith D, et al. Assessing medication adherence by pill count and electronic monitoring in the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study. Am J Hypertens 1996; 9: 719-725.
25. Santschi V, Wuerzner G, Schneider MP, Bugnon O, Burnier M. Clinical evaluation of IDAS II, a new electronic device enabling drug adherence monitoring. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63: 1179-1184.
26. Yamada H, Nakashima M. New electronic device for monitoring medication compliance. Am J Health Syst Pharm 2003; 60: 1910-1911.
27. Jekle C, Krämer I. OtCM (Objective therapy Compliance Measurement): smart blister packaging for measuring patient compliance. Hospital Pharmacy Europe 2008: 40: 47-50.
28. Pullar T, Kumar S, Tindall H, Feely M. Time to stop counting the tablets? Clin Pharmacol Ther 1989; 46: 163-168.
29. Matsui D, Hermann C, Klein J, Berkovitch M, Olivieri N, Koren G. Critical comparison of novel and existing methods of compliance assessment during a clinical trial of an oral iron chelator. J Clin Pharmacol 1994; 34: 944-949.
30. Steiner JF, Prochazka AV. The assessment of refill compliance using pharmacy records: methods, validity, and applications. J Clin Epidemiol 1997; 50: 105-116.
31. Andrade SE, Kahler KH, Frech F, Chan KA. Methods for evaluation of medication adherence and persistence using automated databases. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15: 565-574.
32. Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS, Tsuyuki RT, Varney J, et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006; 333: 15.
33. Chewning B. The healthy adherer and the placebo effect [Comment]. BMJ 2006; 333: 18-19.
34. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for improving adherence to treatment in patients with high blood pressure in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD004804.
35. Schedlbauer A, Davies P, Fahey T. Interventions to improve adherence to lipid lowering medication. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD004371.
36. Vermeire EIJJ, Wens J, Royen P van, Biot Y, Hearnshaw H, Lindenmeyer A. Interventions for improving adherence to treatment recommendations in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD003638.
37. Rueda S, Park-Wyllie LY, Bayoumi A, Tynan AM, Antoniou T, Rourke S, et al. Patient support and education for promoting adherence to highly active antiretroviral therapy for HIV/AIDS. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD001442.
38. Bain-Brickley D, Butler ML, Kennedy GE, Rutherford GW. Interventions to improve adherence to antiretroviral therapy in children with HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD009513.
39. Berrien VM, Salazar JC, Reynolds E, McKay K. Adherence to antiretroviral therapy in HIV-infected pediatric patients improves with home-based intensive nursing intervention. AIDS Patient Care STDS 2004; 18: 355-363.
40. Wamalwa DC, Farquhar C, Obimbo EM, Selig S, Mbori-Ngacha DA, Richardson BA, et al. Medication diaries do not improve outcomes with highly active antiretroviral therapy in Kenyan children: a randomized clinical trial. J Int AIDS Soc 2009; 12: 8.
41. Al-Aqeel S, Al-Sabhan J. Strategies for improving adherence to antiepileptic drug treatment in patients with epilepsy. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD008312.
42. Chong WW, Aslani P, Chen TF. Effectiveness of interventions to improve antidepressant medication adherence: a systematic review. Int J Clin Pract 2011; 65: 954-975.
43. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD000011.
44. Horne R, Weinman J, Hankins M. The beliefs about medicines questionnaire: the development and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medication. Psychology and Health 1999; 14: 1-24.
45. Onzenoort HAW van, Menger FE, Neef C, Verberk WJ, Kroon AA, de Leeuw PW, et al. Participation in a clinical trial enhances adherence and persistence to treatment: a retrospective cohort study. Hypertension 2011; 58: 573-578.
46. Onzenoort HAW van, Verberk WJ, Kroon AA, Kessels AG, Nelemans PJ, Kuy PH van der, et al. Effect of self-measurement of blood pressure on adherence to treatment in patients with mild to moderate hypertension. J Hypertens 2010; 28: 622-627.
47. Podsadecki TJ, Vrijens BC, Tousset EP, Rode RA, Hanna GJ. ’White coat compliance’ limits the reliability of therapeutic drug monitoring in HIV-1-infected patients. HIV Clin Trials 2008; 9: 238-246.
48. Ascertaining Barriers for Compliance (ABC) [internet]. ABC Project. Via: www.abcproject.eu.
49. TherapietrouwMonitor [internet]. Landelijke taakgroep Goed Medicijngebruik. Via: www.therapietrouwmonitor.nl.

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd